Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

возникают при проникновении в организм микробов (чаще всего стафилококков, стрептококков, реже — кишечной палочки и возбудителей газовой гангрены) через раневые поверхности родовых путей.

Возникновению инфекции способствуют ослабление организма при тяжелом течении беременности, осложнения в родах.

Начало послеродовых (послеабортиых) заболеваний характеризуется возникновением воспалит,ельного процесса в области раневой поверхности. Первичными очагами являются внутренняя поверхность матки, ссадины и разрывы шейки, влагалища и промежности. В этих случаях возникают послеродовой мет-роэндометрит, послеродовые язвы. При распространении инфекции за пределы первичного очага поражаются глубокие слои миометрия, околоматочной клетчатки, тазовой брюшины, вен матки, таза и бедра: возникают метрит, параметрит, метротромбофлебит, тромбофлебит вен таза, тромбофлебит бедренной вены, сальпингоофорит, пельвиоперитонит.

При слабой сопротивляемости организма, высокой вирулентности микроба-возбудителя и отсутствии правильного лечения может возникнуть разлитой перитонит, септический шок, прогрессирующий тромбофлебит, или генерализованная инфекция — сепсис.

Послеродовые заболевания в зависимости от форм и тяжести течения протекают различно, но все они имеют некоторые общие черты (повышение температуры, учащение пульса, который иногда не соответствует температуре). Часто заболевания сопровождаются ознобом, общим плохим самочувствием. В тяжелых случаях отмечаются изменения со стороны нервной системы (головная боль, бессонница или сонливость, иногда бред), изменения в деятельности сердца, органов кроветворения, пищеварения, дыхания и т.д., возникает анемия, нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Послеродовая язва — гнойно-воспалительная рана в области разрывов и трещин на шейке матки, стенке влагалища, промежности.

Симптомы-и течение. Жалобы на жжение в области наружных половых органов. Рана промежности покрыта грязно-серым или серо-желтым налетом, окружающие ткани гиперемированы и отечны. Общее состояние страдает мало. Рана постепенно очищается от налетов и заживает. Эпителизация наступает к 10—12-му дню. Иногда при неблагоприятных условиях происходит даль- . нейшее распространение инфекции.

Лечение. Постельный режим, уход за раной: при налетах на рану накладывают марлевые салфетки, смоченные 10% раствором хлорида натрия с неомицином (5000 ЕД в 1 мл; суточная доза не должна превышать 500 000 ЕД). Если имеются швы, они должны быть сняты.

Послеродовой метроэндометрит — воспаление внутренней поверхности матки: базального слоя эндометрия и прилегающего к нему слоя мышечных волокон.

Симптомы и течение. Заболевание начинается на 3—4-й день после родов с повышения температуры, учащения пульса, понижения аппетита, нарушения сна, иногда появления головной боли и легкого познабливания. Размер матки больше, чем обычно на 3—4-й день послеродового периода (субинволюция), матка чувствительна при пальпации. Лохии становятся мутными, кровянисто-гнойными, иногда зловонными. Метроэндометрит протекает 8—10 дней и обычно заканчивается выздоровлением; при неблагоприятном течении распространяется за пределы раны.

Лечение — применение антибиотиков (см. ниже).

Послеродовой метроэндометрит может быть гонорейной этиологии. Заболевание, обычно проявляется на 6—8-й день послеродового периода повышением температуры, субинволюцией и болезненностью матки. Выделения гнойные или слизисто-гнойные (на 2—3-й день после родов). Диагноз уточняют путем микроскопического исследования. Необходимо организовать уход за родильницей так, чтобы исключить возможность переноса гонококка на ребенка и других родильниц. Для этого особенно тщательно следят за чистотой рук матери при кормлении ребенка; туалет родильницы производят в последнюю очередь.

Послеродовой параметрит — воспаление околоматочной клетчатки; возникает чаще при разрывах шейки и верхней трети влагалища. Начинается на 10— 12-й день после родов ознобом и повышением температуры до 39—40°, держится 1—2 нед. Инфильтрат нагнаивается редко.

Лечение — применение больших доз антибиотиков (см. ниже).

Послеродовой пельвиоперитонит— воспаление брюшины, ограниченное полостью таза. Заболевание начинается остро, протекает с высокой температурой, нередко ознобом, резкими болями внизу живота, тошнотой, рвотой, вздутием и напряжением живота. Спустя 1—-2 сут состояние больной обычно улучшается, вздутие живота ограничивается нижней половиной, там же пальпируется воспалительный конгломерат. Пельвиоперитонит длится 1—2 мес.

Тромбофлебит — воспаление стенки вены с последующим образованием на этом участке тромба, полностью или частично закрывающего просвет сосуда. По локализации тромбофлебиты подразделяются на тромбофлебиты вен матки, таза и бедра. Тромбофлебит вен матки возникает на почве метроэндометрита и характеризуется изменением общего состояния, частым пульсом, субинволюцией матки, болезненностью ее, особенно по боковым поверхностям. Выделения кровянистые, довольно обильные. При неблагоприятных условиях процесс распространяется на вены таза, которые при влагалищном исследовании пальпируются в виде извитых, болезненных тяжей. При распространении процесса возникает тромбофлебит бедренных вен, который клинически проявляется на 2—3-й неделе после родов ознобом, частым пульсом, высокой температурой, болью в ногах. Местно определяются сглаженность паховой складки, уплотнение и болезненность по ходу вены, отек ноги, иногда резко выраженный. Температура держится 2—3 нед, отек — 1—2 мес. При неблагоприятном течении тромбофлебит может нагнаиваться и быть основным источником септикопиемии.

Лечение. Постельный,режим с приподнятым положением ног, бинтование ног эластическим бинтом. Назначают бутадион. или реопирин, антикоагулянты (пелентан, синкумар, фенилин — не ранее 3-го дня после родов и 4—5-го дня после кесарева сечения). Антикоагулянты применяют под контролем времени свертывания крови и протромбинового индекса. Показаны спазмолитики (папаверин). Антибиотики назначают, как при других послеродовых инфекциях. Вставать разрешают при наличии нормальной температуры в течение недели и СОЭ ниже 30 мм ъ час. После перенесенного тромбофлебита обязательно  бинтование ног эластическим бинтом или ношение эластических чулок.

Перитонит протекает с повышением температуры до 39—40°, которая бывает постоянного типа. При тяжелом течении температура иногда может отсутствовать. Дыхание учащенное, поверхностное, тахикардия. Отмечается сухость языка, иногда рвота, вздутие кишечника. Напряжение мышц живота и болезненность брюшной стенки чаще выражены недостаточно. Симптом Щеткина — Блюмберга нередко слабоположительный. Перистальтика кишечника вначале замедлена, потом прекращается. Газы не отходят. Интоксикация нарастает, и на ее фоне происходит подавление защитных реакций организма. Болевой синдром прекращается, напряжение мышц уменьшается. Наступают парез кишечника, почти непрерывная рвота, обезвоживание. Может возникнуть анурия.

При подозрении на перитонит немедленно вызывают квалифицированного врача-акушера.

•Печени е. Решающая роль принадлежит раннему хирургическому вмешательству с удалением очага инфекции (чаще матки). Показаны антибиотики широкого спектра действия, внутривенное введение раствора глюкозы, полиглю-кина, солей калия, плазмы; применение средств, устраняющих парез кишечника: промывание желудка, гипертонические клизмы и т.д. Для повышения сопротивляемости организма — переливание небольших количеств крови, инъекции гамма-глобулина. Также показано применение средств, тонизирующих сердечнососудистую систему.

Септический шок — наиболее тяжелое проявление септической инфекции, наблюдается чаще при септических выкидышах поздних сроков. В основе септического шока лежит острое расстройство гемодинамики, при этом видная роль принадлежит сосудистому спазму. Спазм вызывает повреждение сосудистой стенки, которая становится проницаемой для плазмы. При этом уменьшается масса циркулирующей крови, приток ее к сердцу становится недостаточным, артериальное давление падает. Септический шок может сопровождаться фибри-колизом.

Симптомы и течение. Начинается остро с озноба и повышения температуры. Пульс частый, слабый. Кожа бледная, холодный пот. Важным симптомом септического шока является падение артериального давления, не связанное с кровопотерей. Спустя несколько часов падает и температура. Если нарушение кровообращения не устраняется, возникает острая почечная недостаточность (в основе ее — рефлекторный спазм сосудов почек).

Лечение. Немедленно вызывают врача. Прежде всего необходимо внутривенное введение плазмы или плазмозаменителя (350—500 мл струйно, затем 1000—2000 мл капельно), гемодеза (400 мл). Рекомендуется применение проме-дола, дроперидола и антигистаминных препаратов (пипольфен, димедрол). Показано внутривенное введение глюкокортикоидов в больших дозах (преднизолои. сначала 100—200 мг, затем в течение суток 500—-1000 мг), аскорбиновой кислоты. Назначают ингаляцию кислорода.

Из антибиотиков применяют левомицетин в комбинации с натриевой солью пенициллина в очень больших дозах.

Острая почечная недостаточность подразделяется на две фазы: олигоанури-ческую и полиурическую. Первая фаза клинически проявляется быстро нарастающей олигурией (мочи меньше 400 мл в сутки); удельный вес мочи снижается до 1010, возникают азотемия и метаболический ацидоз, в крови уменьшается содержание, натрия и повышается — калия. Гиперкалиемия проявляется паресте-зиями, расстройством сердечной деятельности. Выражены нарушения деятельности центральной нервной системы: сопорозное состояние, иногда возбуждение, кома. Вторая фаза острой почечной недостаточности обычно развивается через 5—б дней после начала первой, длится 8—12 дней. Диурез возобновляется, выделяется большое количество мочи, снижается азотемия.

Лечение. Срочная госпитализация в стационар, где имеется отделение «искусственная почка». Ограничивают потребление жидкости. При анурии больная не должна получать более 500—700 мл жидкости. Диета — бессолевая, богатая углеводами и бедная белком. При интоксикации калием применяют кальций, глюкозу, инсулин. В тяжелых случаях внутривенная инъекция 10—50 мл 2—3% раствора хлорида натрия дает быстрый, но кратковременный эффект (несколько часов). Это время используют для подготовки к гемодиализу, показаниями к которому являются: олигоанурия более 6 дней, интоксикация центральной нервной системы, тошнота, рвота, парез кишечника; аритмия, азотемия (содержание мочевины в крови более 350 мг%).

Послеродовой сепсис — тяжелое общее инфекционное заболевание, при котором микробы, попадая в кровь и размножаясь в ней, разносятся по всему организму, вызывая его отравление (септицемия). При септикопиемии микробы, попадая в кровь, образуют в разных органах новые метастатические очаги септической инфекции, которые обычно подвергаются нагноению.

Симптомы и течение. Тяжелое общее состояние, высокая температура, повторный озноб, частый пульс. Больная вяла, сонлива, апатична, реже, возбуждена, бредит. Нередки головные боли, явления менингизма. Потрясающий озноб сменяется обильным потом. Дыханиз учащено, поверхностное. Нарастает анемия. Кожа землисто-серого или серовато-желтушного оттенка, на ней могут быть кровоизлияния. Язык сухой, живот несколько вздут, нередко появляется понос, диурез уменьшается. При септикопиемии клиническая картина во многом определяется очагом метастаза (поражаются чаще всего легкие, сердце, почки).

По течению чаще наблюдается острый сепсис (продолжается 2—3 нед), несколько реже — подострый, который течет по типу септикопиемии.

Лечение.   Основой лечения сепсиса являются антибиотики.

Принципы применения антибиотиков при послеродовых септических инфекциях. Для лучшей эффективности лечения целесообразно определение чувствительности микроба-возбудителя к антибиотикам. При назначении антибиотиков следует учитывать состояние больной. Так, при резкой анемии надо быть осторожным при назначении левомицетина, при недостаточности почек и печени — неомицина, мономицина, тетрациклина.

Лечение антибиотиками лучше начинать с ударных доз (максимальных) и затем переходить на поддерживающие. Ударные дозы лучше применять внутривенно капельно или внутримышечно.

При лечении антибиотиками целесообразно комбинировать и чередовать их (по 7—10 дней применения). Нельзя комбинировать антибиотики с одинаковым токсическим действием (стрептомицин, канамицин, мономицин, левомицетин, сульфаниламиды).

Для лечения послеродовых заболеваний показано применение пенициллина. Эффективность его действия можно усилить, используя большие дозы препарата (не менее 6 000 000 ЕД в сутки) или комбинируя его со стрептомицином либо сульфаниламидами. Целесообразно использовать полусинтетические пеницил-лины (метициллин, оксациллин), олететрин.

Из сульфаниламидов наиболее эффективен сульфадиметоксин.

Для предупреждения кандидамикоза рекомендуется применение противогрибковых препаратов: нистатина, леворина, декамина.

Лечение антибиотиками сочетают с применением средств, повышающих сопротивляемость организма (стафилококковый анатоксин, гамма-глобулин, переливание крови, витамины, десенсибилизирующие препараты).