Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

О размерах малого таза судят по размерам большого, которые измеряют тазомером. При этом женщина лежит на спине, акушерка стоит лицом к ней. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки тазомера. Определяют размеры: расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей (distantia spinarum) — 25—26 см; расстояние между наиболее удаленными точками гребней подвздошных костей (distantia cristarum) — 28—29 см; расстояние между большими вертелами бедренных костей (distantia trochanterica) —- 30—31 см; наружная конъюгата (conju-gata externa) — расстояние между верхне-наружным краем симфиза и надкрест-цовой ямкой (под остистым отростком V поясничного позвонка) — 20—21 см. Для определения наружной конъюгаты женщина ложится на бок, нижнюю ногу сгибает в таэо-бедренном и коленном суставах и поджимает колено к животу, верхнюю йогу вытягивает. По наружной конъюгате судят об истинной (прямой размер входа), для чего из размера наружной конъюгаты вычитают 9 см. Истинную конъюгату (conjugate vera — прямой размер входа в таз) точнее можно определить по диагональной конъюгате — расстоянию от нижнего края симфиза до наиболее выступающей точки мыса крестца — 13 см (определяются при влагалищном исследовании). Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1,5—2 см (в зависимости от высоты мыса и наклонения лонного сочленения). При высоком симфизе и низком расположении его относительно мыса крестца из величины диагональной конъюгаты, вычитают 2 см. Основное значение имеет узкий таз. Узким тазом принято считать таз, один или несколько размеров которого уменьшены (анатомически узкий таз). Анатомически узкий таз не всегда является препятствием для родов. Практическое значение имеет клинически узкий.таз, т.е. таз, который является препятствием для нормального течения данных родов. При этом основную роль играет несоответствие между головкой плода и тазом матери, что, кроме резких степеней сужения таза, наблюдается при неблагоприятных вставлениях головки, плохой способности головки к конфигурации и недостаточной родовой деятельности (в сочетании с нерезко выраженным анатомическим сужением таза или даже без сужения).

Наиболее частыми причинами анатомических сужений таза являются недоразвитие и рахит, Различают (по величине истинной конъюгаты) четыре степени сужения таза.

Сужение I степени — истинная конъюгата 11—9 см. Роды в большинстве случаев заканчиваются самопроизвольно.

Сужение II степени — истинная конъюгага 9—7,5 см. Самопроизвольные роды также возможны при сочетании средних размеров головки, ее способности к конфигурации и хорошей родовой деятельности. Чаще, чем при I степени, имеет место оперативное родоразрешение.

Сужение III степени — истинная конъюгата 7,5—6 см. Роды естественным путем доношенным плодом невозможны. Извлечение через естественные родовые пути возможно только при помощи плодоразрушающих операций. При живом плоде делают кесарево сечение.

Сужение IV степени — истинная конъюгата. 6 см и меньше. Родоразрешение через естественные родовые пути невозможно даже при помощи плодоразрушающих операций. Родоразрешение возможно только кесаревым сечением.

Течение беременности и родов. Головка в конце беременности остается подвижной над входом в малый таз, дно матки поэтому стоит высоко. Живот отвислый или остроконечный. Из-за отсутствия фиксации головки плед подвижен, поэтому нэредки тазовые предлежания, поперечные и косые положения плода. Подвижность головки способствует формированию разгибательных предлежаний. Часто преждевременное отхождение под. В первом периоде родов наблюдается раннее отхожде-ниё вод, возможно выпадение мелких частей плода. Часто возникает первичная или вторичная слабость родовых сил; роды, как правило, затяжные. В период изгнания головка длительно стоит во входе или в полости малого таза, вследствие чего происходит сдавление мягких тканей родовых путей, мочевого пузыря и- прямой кишки. В результате продолжительного нарушения кровообращения вследствие сдавления может наступить некроз тканей; омертвевшие участки на 5—7-й день после родов отторгаются и образуются свищи (моче-половые или прямокишечно-влагалищные). Показателями сдавления тканей являются отек шейки матки, затрудненное мочеиспускание, примесь крови в моче. Продолжительные роды, резкое сдавление^ костей черепа могут привести к асфиксии и кровоизлияниям в мозг у внутриутробного плода. Из-за продолжительных часто «сухих» (без вод) родов послеродовые инфекции при узком тазе возникают чаще, чем при нормальном.

Ведение родов. Беременные с узким тазом за 2—3 нед до родов должны направляться в стационар, обслуживаемый врачом. Если беременная не была госпитализирована во время беременности и поступила с начавшимися родами, должен быть срочно вызван врач.

При III и IV степенях сужения в конце.беременности или в начале родов производят кесарево сечение. При I и II степени сужения роды ведут выжидательно, следят за состоянием матери и плода, родовой деятельностью, продвижением головки. После отхождения вод сразу делают влагалищное исследование (возможно выпадение мелких частей!). Следят за мочеиспусканием, при его затруднении выпускают мочу катетером и смотрят, нет ли в ней примеси крови. При слабости родовых сил назначают стимулирующие средства (см. Слабость родовой деятельности). В период изгнания могут возникнуть явления угрожающего разрыва матки (см. Разрывы матки). Внимательно следят за продвижением головки, определяют соответствие между тазом матери и головкой плода (после фиксации головки ко входу в малый таз). Ладонь исследующей руки кладут на поверхность симфиза и скользят кверху, на предлежащую.головку. Если передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза, имеется несоответствие между тазом и головкой и самостоятельное родоразрешение невозможно. Если передняя поверхность головки находится на уровне симфиза, имеется незначительное несоответствие, при котором самостоятельно роды могут закончиться только при условии хорошей родовой деятельности и способности головки к конфигурации. При полном соответствии передняя поверхность головки находится ниже плоскости симфиза и роды обычно заканчиваются самостоятельно. При несоответствии головки и размеров таза делают кесарево сечение. Показаниями к кесареву сечению служат также угрожающий разрыв матки, угроза развития свищей, неблагоприятные вставления головки. При мертвом плоде делают плодоразрушающие операции.