Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Самостоятельное (спонтанное) дыхание является наиболее физиологичным и осуществляется за счет ритмичных движений грудной клетки, диафрагмы и брюшного пресса, приводящих к последовательному расправлению и спадению легких. Во время вдоха в альвеолах создается отрицательное давление (—3—5 см вод. ст.), а во время выдоха — положительное (+5—8 см вод. ст.). Отрицательное давление в грудной клетке (вдох) способствует притоку венозной крови к сердцу, а положительное (выдох) — выбрасыванию крови (эффект «грудной помпы»). Регулируется спонтанное дыхание сложными физиологическими механизмами: 1) центральными (центры вдоха и выдоха расположены в продолговатом мозге), 2) рефлекторными (рефлекс Геринга — Брейера), 3) хеморецёпторными (реакция на содержание в крови углекислоты) и 4) барорецепторными (реакция на атмосферное давление).

Основными показателями внешнего дыхания являются: дыхательный объем — ДО (в среднем 500 мл); частота дыхания — ЧД (в среднем 14—18 в минуту), минутный объем дыхания — МОД (ДО X ЧД, в среднем 8 л); минутная альвеолярная вентиляция — МАВ, в среднем 5600, СМОД — (150 X ЧД); жизненная емкость легких — ЖЕЛ, в среднем 3500 мл: ДО + резервный объем вдоха (в среднем 1500 мл) + резервный объем выдоха (в среднем 1500 мл). Самостоятельное дыхание больного, как правило, следует сохранять при операциях под местной анестезией и в условиях масочного наркоза. Осложнения со стороны дыхания см. Осложнения наркоза.

Вспомогательное дыхание проводится как временная мера при недостаточном (неадекватном) спонтанном дыхании больного. В момент вдоха (или через 1—3 вдоха), для увеличения дыхательного объема необходимо быстро и синхронно нажать на мех (или мешок) наркозного аппарата. Выдох при этом пассивный. При осуществлении вспомогательного дыхания в условиях масочного метода наркоза существует опасность введения газа или газо-наркотической смеси в желудок и резкого его раздувания.

Управляемое дыхание (искусственная вентиляция легких — ИВЛ). Показания: эндотрахеальный метод общего обезболивания, прогрессирующая дыхательная (пневмония, травма грудной клетки и т. п.) и легочно-сердечная (отек легких) недостаточность (тяжелая черепно-мозговая травма, терминальные и коматозные состояния и др.)

Наиболее распространены два вида ИВЛ: 1) введение газа (или газо-наркотической смеси) в легкие с перемежающимся положительным давлением на вдохе и пассивным выдохом и 2) с активным выдохом. Основными параметрами искусственной вентиляции являются ДО, ЧД, МОД, МАВ (см. выше), давление на вдохе и разрежение на выдохе. Ориентировочно необходимый ДО, ЧД и, следовательно, МОД можно вычислить с помощью номограммы Рэдфорда, Герцога - Энгстрема или спирограммы. Наиболее оптимальной ЧД является 14—18 циклов в минуту. Чем она меньше, тем выше должна быть объемная скорость газов (или газо-наркотической смеси), поступающих в легкие.На входе следует создать давление в пределах 11—20, а на выдохе 5—7 см вод. ст. (отрицательное давление, активный выдох). Положительное и отрицательное давление контролируется с помощью мановакуумметра. При преведении ИВЛ главное внимание уделяют следующим вопросам: 1) правильный выбор ДО, ЧД, концентрации кислорода и других газов; 2) соотношение вдоха и выдоха 1:2—1 : 3; 3) вдох быстрый и плавный в течение 1 — 1V2 с; 4) низкое сопротивление дыханию (не переполнять дыхательный мешок и мех, быстро снижать давление на вдохе, туалет трахео-бронхиального дерева и др.); 5) частое использование отрицательного давления на выдохе; 6) минимальный ОМП (объем мертвого пространства).

Механика любого искусственного дыхания по своей сути антифизиологична. Основным отрицательным эффектом его является воздействие на сердечно-сосудистую систему вследствие повышения внутригрудного давления (ухудшение кровообращения по малому кругу, повышение венозного давления на фоне отсутствия присасывающего действия грудной клетки, повышенная нагрузка на правый желудочек сердца и др.). При проведении длительной ИВЛ необходимы тщательный учет клинической картины, постоянный контроль за газовым составом крови и кислотно-щелочным состоянием (КЩС), увлажнение вдыхаемой смеси, герметичность системы дыхательные пути — аппарат. Длительная ИВЛ осуществляется либо через эндотрахеальную трубку, либо через трахеостому. Возможные осложнения: ателектаз, спонтанный пневмоторакс (неправильный выбор режима вентиляции), пролежень в области гортани или трахеи, трахеобронхит и др.

При оценке адекватности любого вида вентиляции учитывается: 1) имеется ли гипоксия или гиперкапния, 2) достаточны ли ДО, ЧД, МОД и МАВ, 3) состояние газообмена (исследование газов крови и КЩС).