Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

— искусственно вызванное обратимое состояние организма, когда сознания у. больного нет и реакция на боль отсутствует или резко снижена. В настоящее время основным требованием к общему обезболиванию--является его индивидуализация, т. е. каждому больному — свой наркоз.

Наркоз может быть неингаляционным, чаще всего внутривенным, или ингаляционным.  Последний бывает масочным (его проводят с помощью простой маски или наркозного аппарата) иэндотрахеальн ы м (интубационным). При эндотрахеальном наркозе в трахею вводят специальную трубку (интубационную), что делает необходимым применение средств для расслабления поперечно-полосатой мускулатуры — мышечных релаксантов (кураре-подобных веществ).

Помимо деления общего обезболивания на четыре стадии (см. Стадии наркоза), различают еще вводный (индукция) иосновной (поддерживающий, главный) периоды. Вводный период (от начала введения анестетика до полного усыпления больного) соответствует I—II стадиям. Основной период практически равен времени проведения операции, т. е. совпадает по длительности с III стадией. Например, при комбинированной общей анестезии гексенал применяют для вводного, а закись азота с кислородом и эфиром или фторотаном для основного наркоза. Вскоре после пробуждения больного, когда он находится уже в палате, может наблюдаться так называемый вторичный сон. Он сопровождается рефлекторной деятельностью и носит характер дремоты, при этом больного легко разбудить. Чаще всего вторичный сон бывает после наркоза барбитуратами, а также после длительного комбинированного общего обезболивания с использованием эфира или азеотропной смеси, состоящей из 2 частей фторотана и 1 части эфира. Из неингаляционных наркотических веществ в настоящее время широко применяют производные барбитуровой кислоты, прежде всего гексенал и тиопентал-натрий.

Гексенал (или эвипан-натрий) относится к группе барбитуратов короткого

действия и выпускается в стеклянных флаконах в виде порошка или пенообразной

массы. Его растворяют обычно в изотоническом растворе хлорида натрия. Раствор

должен быть абсолютно прозрачным и может храниться не более 1 ч. Вводят

гексенал чаще всего внутривенно в концентрации от 1 до 5%, что зависит от общего

состояния больного, его возраста и других факторов. Основные показания:

кратковременные (10—15 мин) операции и манипуляции (вскрытие флегмоны,

парапроктита, вправление вывиха и др.): Для вводного наркоза при комбинирован

ном общем обезболивании. Методика применения гексенала проста, но требует

большого внимания и последовательности выполнения.. Ее основные моменты

следующие.

1.         Повышение рефлекторного влияния блуждающего нерва на сердце и гор

тань. Уменьшение опасных ваго-вагальных рефлексов снимается предваритель

ным, лучше внутривенным введением 0,3—1 мл 0,1%  раствора атропина.

2.         До начала наркоза больному (особенно лицам, страдающим заболеваниями

сердечно-сосудистой и дыхательной систем), в течение 3—5 мин проводят ингаля

цию кислорода через маску наркозного аппарата. Это предупреждает возможность

острой гипоксии как по ходу внутривенного наркоза, так и в момент интубации

трахеи, если она предполагается (эндотрахеальный метод наркоза).

3.         Применяют небольшие концентрации  гексенала (чаще всего  1—2,5%),

что  уменьшает возможность  угнетения  дыхания  и   снижения   артериального

давления.

4.         Препарат вводят медленно (5—10 мл в минуту). После введения 3—5 мл

делают перерыв на 20—40 с, что носит название пробы на индивидуальную чувст

вительность   больного   к  веществу.    Если   не   наступило   резкого   угнетения

дыхания, сердечной деятельности и потери сознания, введение гексенала   можно

продолжать.

5.         Сразу же после потери сознания больному вновь накладывают на лицо

маску и в течение всего наркоза проводят ингаляцию кислорода.

6.         Глубина наркоза чаще всего не должна превышать I уровень хирурги

ческой стадии. Однако она не должна быть стандартной, а индивидуализируется

в зависимости от общего состояния больного, его возраста, основного наркоти

ческого вещества. Так, если на период поддержания наркоза выбран фторотан

(мощное и быстро насыщающее организм вещество), то глубину гексеналового

наркоза можно несколько снизить, если же выбран эфир (продленный до 7—10 мин

и более   период насыщения, возможность возбуждения)

При соблюдении методики наркоза осложнения наступают очень редко. Основные побочные явления — угнетение функции дыхания (вплоть до рефлекторной остановки) и кровообращения (снижение артериального давления, урежение пульса).

Выключение сознания и наркоз наступают через 1—2 мин и продолжаются 10—20 мин. Введенная доза гексенала не должна превышать 1 г. Разрушается гексенал главным образом в печени, а выводится почками. Основные положительные качества гексенала: 1) быстрое, спокойное без возбуждения наступление наркотического сна, 2) быстрое пробуждение, 3) небольшое число осложнений со стороны кровообращения и дыхания, токсического действия на паренхиматозные органы. Основные противопоказания: тяжелая сердечно-легочная недостаточность, бронхиальная астма, выраженные нарушения функции печени и почек, тяжелый сепсис и шок, кесарево сечение (препарат проходит через плацентарный барьер и поэтому возможна асфиксия плода), отсутствие условий для проведения реанимационных мероприятий.

Очень важно, что в настоящее время имеется отечественный антидот гексенала — бемегрид (см.).

Сомбревин (эпонтол, пропанидид) — небарбитуровый анестетик, выпускается в ампулах в виде 5% раствора по 10 мл и вводится внутривенно через иглу большого диаметра со скоростью 20'—30 с. При необходимости можно ввести повторную дозу — 10 мл 5% раствора. У детей и наиболее тяжелых больных, в том числе у лиц пожилого и старческого возраста, применяется 2,5% раствор, для чего 1 ампулу разводят в 10 мл изотонического раствора хлорида натрия.

Основное отличие сомбревина от гексенала состоит в следующем: значительно более быстрое наступление хирургической стадии наркотического сна (в течение 30—50 с), меньшая его продолжительность (от 2 до 5 мин), быстрое пробуждение, отсутствие посленаркозной депрессии и вторичного сна (быстрая ориентировка в окружающей обстановке и возможность передвигаться самостоятельно), минимальное побочное действие на жизненно важные органы, в том числе паренхиматозные. Именно эти качества делают целесообразным весьма широкое применение препарата в амбулаторной хирургии, бронхологии, стоматологии, а также для целей вводного наркоза. В последнем случае он особенно показан у больных с патологией печени и желчевыводящих путей или с патологией почек. Однако у лиц с аллергическими реакциями, выраженным нарушением коронарного кровообращения, декомпенсацией сердечной деятельности, выраженной артериальной гипертензией, резкой интоксикацией (например, в связи с перитонитом или кишечной непроходимостью), тяжелой недостаточностью почек препарат относительно противопоказан.

Особенностью сомбревина является то, что перед наступлением хирургической

стадии наркоза нередко наблюдается частое и глубокое дыхание (фаза гипер

вентиляции), тахикардия и снижение артериального давления. Однако эти

рефлекторные изменения кратковременны и обычно не требуют лечебных меро

приятий.

Закись азота — газ без запаха и цвета, хранится в жидком виде в баллонах под давлением 45—50 атм., невзрывоопасен. Закись азота практически не оказывает на организм отрицательного влияния, если используется с достаточным количеством кислорода. Она не раздражает дыхательные пути, легко поглощается гемоглобином крови и быстро выделяется в неизмененном виде. После ее применения нетугнетения защитных рефлексов, дыхания, кровообращения, функции печени и почек; иногда наблюдается рвота.

Закись азота — хороший анальгетик, но очень слабое наркотическое вещество, что и является ее основным недостатком. Выключение сознания может наступить при концентрации закиси азота во вдыхаемой смеси 70—80 об.%. Еслед за потерей сознания нередко наблюдается возбуждение (отсюда и название «веселящий газ»). Хирургической стадии наркоза удается достичь только у ослабленных больных, да и то после соответствующей премедикации или на фоне местной новокаиновой анестезии. Для общего обезболивания закись азота целесообразнее всего применять в соотношении с кислородом как 1 : 1,2: 1,3: 1и сочетать с эфиром, фторотаном, азеотропной смесью, мышечными релаксантами. Таким образом, как правило, применяют не наркоз закисью азота в «чистом виде» '{закись азота с кислородом), а комбинированное общее обезболивание. Единственной серьезной опасностью при использовании закиси азота является гипоксия, бывает в том случае, если подача кислорода становится меньше 20 об, %, 'Следует помнить, что с целью окончания наркоза нельзя одновременно выключать и закись азота, и кислород, так как это тоже может привести к гипоксии.

Эфир. Наиболее распространенное наркотическое вещество. Можно пользоваться только медицинским эфиром — Aether pro narcosi. Он представляет собой легко испаряющуюся прозрачную жидкость1 с раздражающим запахом. Следует всегда помнить, что эфир взрывоопасен и легко воспламеняется, особенно в смеси с кислородом. Эфирный наркоз можно проводить как с помощью простой маски (например, маски Эсмарха, на которую анестетик капают со скоростью 60—140 капель в минуту), так и наркозного аппарата. В последнем случае больной получает еще и кислород, можно добавлять закись азота, проводить вспомогательное или искусственное дыхание, весьма точно регулировать подачу эфира. Все это делает проведение обезболивания удобным и более управляемым.

Для усыпления во вдыхаемой смеси должно быть 10—20 об. % паров эфира (максимальное открытие испарителя в аппаратах УНА-1 и УНАП-2), а для поддержания наркоза бывает достаточно 2—6 об. %.

Ровное и достаточно глубокое дыхание, вялый роговичный и зрачковый лексы, нормализация пульса и артериального давления, расслабление мышц ольного — все это указывает на то, что можно начинать операцию, так как ^глубина наркоза достигла хирургической стадии (П^ — см. Стадии наркоза). Если расширился зрачок, исчез роговичный рефлекс, появилась бледность, холодный пот, резко снизилось артериальное давление, надо сразу прекратить подачу эфира и перевести больного на дыхание кислородом. Расширение зрачка с активной реакцией на свет и роговичным рефлексом свидетельствует о выходе из наркоза.

Основные положительные свойства эфира: 1) обладает довольно большой наркотической мощностью и терапевтической широтой; 2) позволяет ингалировать больному кислород в высоких концентрациях; 3) расслабляет скелетную мускулатуру, создавая тем самым хорошие условия для выполнения большинства операций; 4) не повышает чувствительности сердечной мышцы к адреналину.

Основные недостатки простого эфирного наркоза: 1) вводный период длителен и очень неприятен для больного, так как связан с чувством удушья и страха; 2) выражена стадия возбуждения: двигательное и речевое возбуждение, резкий подъем артериального давления, тахикардия (повышение уровня адреналина в крови); 3) эфир раздражает дыхательные пути, резко усиливает отделение слизи; 4) как усыпление, так и пробуждение длительны (в среднем 10—20 мин), при этом нередко бывают рвота и угнетение дыхания (см. Осложнения наркоза, послеоперационный период).

Целесообразно комбинировать эфир с закисью азота, т. е. проводить закисно-эфирно-кислородный наркоз. Методика масочного закисно-эфирно-кислородного наркоза: 1) в премедикацию необходимо назначить атропин; 2) в течение 2—3 мин больной дышит кислородом; 3) включить закись азота в соотношении с кислородом как 4 : 2 или 6 : 3 и подачу эфира, постепенно увеличивая ее (через каждые 4—6 вдохов на полделения шкалы испарителя); 4) при появлении кашля концентрация эфира снижается, а при появлении возбуждения, напротив, увеличивается;-5) по достижении хирургической стадии наркоза концентрацию эфира уменьшают и вводят воздуховод; 6) за 10—20 мин до конца операции подачу эфира, а затем и закиси азота прекращают, а кислорода — увеличивают; 7) в течение всего наркоза внутривенно переливают изотонический раствор хлорида натрия или 5% раствор глюкозы с инсулином и витаминами Си Bx.

Наркоз эфиром относительно противопоказан при острых заболеваниях .дыхательных путей, органических поражениях печени и почек и при опасности возбуждения  (например,  в  нейрохирургии).

Фторотан (наркотан) — бесцветная легко испаряющаяся жидкость со специфическим сладковатым запахом. В отличие от эфира при смешивании с воздухом, кислородом и закисью азота не взрывоопасен.Фторотан является мощным наркотическим веществом (в 3—4 раза сильнее эфира). Лучше всего пользоваться специ-* альным испарителем «Фторотек», который должен всегда располагаться «вне контура циркуляции» газонаркотической смеси.