Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Воспаление легких — одно из наиболее частых заболеваний у детей, особенно в раннем возрасте (до 3 лет). Предрасполагают к пневмонии анатомо-физиологические особенности органов дыхания: чем младше ребенок, тем меньше его резервные возможности дыхания и тем выше потребность в газообмене. Поэтому при воспалительных процесса;: в легких легко возникают серьезные функциональные нарушения, отягощающие течение и исход заболевания. Чаще пневмония развивается у детей, находящихся на искусственном вскармливании, на фоне рахита, гипотрофии, экс-судативного диатеза, при нарушении гигиенического режима. Все перечисленное снижает реактивность организма ребенка и предрасполагает к заболеванию органов дыхания. Непосредственной причиной болезни является инфекция, чаще всего вирусная (грипп, парагрипп, аденовирусы, вирус Коксаки, ECHO). В настоящее время более. 90% всех пневмоний у детей первых лет жизни начинается с острых вирусных респираторных заболеваний, а затем уже к ним присоединяется бактериальная инфекция (стафилококк, пневмококк и др.), т. е. пневмония — вирусно-бактериальная инфекция, при которой необходимо соблюдать эпидемиологический режим: ребенок должен быть изолирован; госпитализировать его нужно в изолятор ИЛИ боксовое отделение.

К л и и и к а. В начале болезни обычно выражены катаральные явления, затем возникают беспокойство, раздражительность или, наоборот, вялость, снижается аппетит, дети плохо сосут грудь. Одним из первых микросимптомоз пневмонии может быть цианоз носогубного треугольника, усиливающийся при беспокойстве, выделение пенистой слизи изо рта,-напряжение и раздувание крыльев носа (эквивалент скрытой одышки). Затем появляется явная одышка с учащением и нарушением ритма дыхания. Дыхание становится прерывистым, охающим, стонущим, иногда «кряхтящим». Температурная реакция (38—39°) обычно выражена с начала заболевания, но у детей с гипотрофией пневмония может протекать с субфебрильной или даже нормальной температурой. Легочные симптомы1 вначале отступают как бы на второй план (эмфизема, жесткое дыхание, сухие хрипы), а затем появляются участки укороченного перкуторного звука и ослабленного дыхания, бронхофония усилена, выслушиваются влажные мелко-и крупнопузырчатые хрипы. На рентгенограммах в разгар заболевания на фоне эмфиземы и усиленного легочного рисунка выявляются очаговые тени. В анализах   крови — лейкоцитоз   или   лейкопения,   нейтрофилез,   увеличенная   СОЭ.

Клинические формы пневмонии могут быть различными в зависимости от реактивности организма и характера возбудителя. Наряду с легкими, локализованными формами, при которых общее состояние страдает нерезко, у детей бывают токсические и токснко-септические формы пневмонии.

Токсическая форма пневмонии характеризуется крайне тяжелым общим состоянием ребенка с выраженной реакцией всех органов и систем и развитием угрожающих клинических синдромов. Наиболее часто отмечается синдром острой дыхательной недостаточности — резкая бледность, цианоз, одышка, число дыханий превышает норму более чем в 2 раза, изменен ритм дыхания, наблюдаются приступы апноэ и остановка дыхания с развитием асфиксии. Синдром острой сердечно-сосудистой недостаточности (бледность и мраморный рисунок кожных покровов, общий- цианоз, пульс до 200 в минуту), тахикардия может смениться брадикардией, зрачки расширены, остановившийся взор, общая пастозность.  На ЭКГ резкая гипоксия миокарда.

Нередко наблюдается гипертермический и судорожный синдромы — температура 40° и выше, кожные покровы холодные, спазм периферических сосудов, пульс нитевидный, отек мозга, клонико-тонические судороги. Резко отягощает состояние ребенка парез желудка и кишечника, клинически проявляющийся метеоризмом, рвотой, срыгиваниями, отсутствием стула, а также острая недостаточность надпочечников, при которой к парезу кишечника присоединяются резкая бледность, вялость, падение артериального давления, брадикардия, глухость сердечных тонов.

Токсическая форма пневмонии сопровождается также нарушением электролитного обмена, гипокалиемией, ацидозом и алкалозом. На общем тяжелом фоне заболевания легочная симптоматика как бы отступает на второй план, но характерные клннико-рентгенологические изменения сохраняются.

Токсико-септические формы пневмонии характеризуются присоединением септических, гнойных очагов в виде плеврита, отита, менингита, пиелита и др. Может развиться абсцедирующая пневмония.

Острая пневмония у детей раннего возраста при правильном, своевременном лечении обычно заканчивается выздоровлением на 2-й или в течение 3-й недели от начала заболевания. Однако у детей, страдающих рахитом, гипотрофией, экссудативным диатезом, пневмония может принять вялое, затяжное течение, давать обострение или рецидивировать. При тяжелых пневмониях возможен смертельный исход.

Лечение должно быть комплексным: 1) борьба с инфекцией и токсикозом; 2) устранение дыхательной недостаточности; 3) восстановление функций органов и систем; 4) повышение реактивности организма ребенка. При назначении лечения следует учитывать не только основное заболевание, но и все сопутствующие, а также организацию интенсивной терапии при угрожающих клинических синдромах.

Большое значение имеет режим: необходимо обеспечить постоянный приток свежего воздуха, часто менять положение ребенка в кроватке, периодически носить на руках. Хорошее влияние оказывают прогулки по 10—15 мин на свежем, прохладном воздухе, в местах, защищенных от ветра; желательно нынссить ребенка на прогулку на руках. При положительной реакции на прогулку дети быстро успокаиваются, засыпают; уменьшаются одышка, цианоз. При отрицательной реакции (у недоношенных детей, гипотрофиков, при токсических формах пневмонии) ребенка следует немедленно внести в помещение. Кроме того, в борьбе с дыхательной недостаточностью показано вдыхание увлажненного кислорода (через соску, катетер или в кислородной палатке); длительность и частота процедур определяются индивидуально в зависимости от состояния больного. (от 5 до 20 мин каждые 2—3 ч). Необходимо обеспечить рациональное питание соответственно возрасту ребенка; если он находится на грудном вскармливании, при выраженном цианозе целесообразно временно кормить больного только сцеженным материнским молоком, так как прикладывание к груди, акт сосания могут усугубить явления дыхательной недостаточности. Ребенок нуждается в обильном питье.

Антимикробная терапия включает назначение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов. Основные принципы лечения антибиотиками: 1) немедленное применение антибиотиков сразу по установлении диагноза пневмонии; 2) в целях повышения эффективности терапии назначение 2 антибиотиков с различным спектром действия в соответствии со схемой рациональных комбинаций антибиотиков по А. М. Маршак (в настоящее время широко используются пенициллнн, полусинтетические пенициллйны, эритромицин, олеандомнцин); 3) определение дозы антибиотиков в зависимости от веса, возраста ребенка и тяжести процесса; 4) смена комбинации антибиотиков при отсутствии эффекта терапии и течение 3—5 дней; длительность курса лечения от 7 до 10 дней, в отдельных случаях до 15 дней; 5) перед назначением лечения определение чувствительности флоры верхних дыхательных путей к антибиотикам для относительной направленности терапии; 6) учет побочного влияния антибиотиков и своевременная его профилактика путем назначения одноврем<?.-шо антигистаминных, противоаллергических препаратов (димедрол, пипольфен, супрастин), комплекса витаминов, особенно группы В, при применении антибиотиков внутрь, а также противогрибковых препаратов (нистатин).

Сульфаниламидные препараты применяют в комплексе с антибиотиками из расчета 0,2 г на 1 кг массы тела в сутки в тех случаях, когда назначение только антибиотиков не оказывает отчетливого эффекта. При тяжелых, токсических формах пневмонии в комбинации с антибиотиками назначают кортикостероидные гормоны .— преднизолон коротким курсом по 0,5 мг на 1 кг массы тела в сутки . в течение 7—15 дней с постепенным снижением суточной дозы. При угрожаемых состояниях проводят посиндромную интенсивную терапию.

Стимулирующую терапию проводят по показаниям на фоне вялого, затяжного течения пневмонии, при гипотрофии, рахите, анемии (переливание крови, плазмы, введение гамма-глобулина). Детям с острой пневмонией по показаниям назначают сердечные средства, преимущественно сердечные гликозиды, отхаркивающие микстуры, лечебные ванны, горчичные обертывания, в период выздоровления — лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, массаж. Одновременно после снятия тяжести состояния проводят лечение сопутствующих заболеваний — рахита,   гипотрофии,   анемии,   экссудативного диатеза.

Профилактика  острых  пневмоний — это  прежде всего  повышение реактивности организма, рациональное питание ребенка, правильный воздушный и  температурный   режим  в  помещении;   своевременная  профилактика  рахита, гипотрофии и борьба с острыми катарами верхних дыхательных путей; закаливание.