Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

— общее заболевание всего организма с нарушением обмена веществ (в первую очередь кальция и фосфора) и значительным расстройством функций многих органов и систем. Болеют дети преимущественно первых 2—3 лет жизни, но он может встречаться и в более.позднем возрасте, особенно в периоды усиленного роста ребенка. Основной непосредственной причиной развития рахита чаще является гиповитаминоз D, возникающий у ребенка при недостаточном поступлении витамина D с пищей или в результате недостаточного образования его в организме. Имеет значение и повышенная потребность в витамине D в периоды усиленного роста ребенка, особенно на первом году жизни, а при недоношенности — на первых месяцах жизни. Предрасполагают к развитию рахита неправильное, особенно одностороннее или искусственное вскармливание; плохой уход за ребенком, недостаточное пребывание на свежем, воздухе; частые респираторные или желудочно-кишечные заболевания; дефицит витаминов А, С, группы В.

Даже легкие формы рахита снижают сопротивляемость организма ребенка, ведут к частым респираторным заболеваниям. Пневмонии у детей, больных рахитом, имеют тяжелое, затяжное течение. На фоне рахита тяжелее протекают и все другие болезни детского возраста. Рахит часто сопровождается дистрофией, анемией. В связи с этим проблема рахита сохраняет свою актуальность и в настоящее время.

Рахит подразделяется на следующие фазы: начальную, разгара, реконва-лесценции, остаточных явлений; степень тяжести рахита может быть легкой, среднетяжелой, тяжелой; характер течения — острым, подострым, рецидивирующим.

Начальная фаза развивается у доношенных детей на 2—3-м "месяце жизни и характеризуется в первую очередь нервно-мышечными расстройствами. Ребенок становится беспокойным, раздражительным, плохо спит. Появляются потливость, кожный зуд, в связи с чем ребенок постоянно трет головкой о подушку и волосы на затылке вытираются, затылок как бы «лысеет». При развертывании ребенка ощущается кислый запах пота, усиливается аммиачный запах мочи. Постепенно снижается мышечный тонус, задерживается развитие статических функций, снижается аппетит. Эти симптомы связаны с нарушением фосфорно-кальциевого обмена и постепенно развивающимся ацидозом. Для начальной фазы рахита свойственно повышенное выведение фосфора с мочой и снижение его уровня в крови с 0;005 до 0,0025—0,003 г/л при нормальном или даже повышенном уровне кальция (0,010—0,011 г/л) в крови и усиленном вымывании его из костей. Если лечение своевременно не проводить, рахит переходит в следующую фазу — фазу разгара, или «цветущий» рахит. В этот период в процесс вовлекаются все внутренние органы, костная система. Ребенок бледен, пастозен, плохо ест, мало прибавляет в весе, у него нарастают мышечная гипотония и атрофия мышц, дряблость тканей, усиливаются изменения нервно-психической сферы: дети резко заторможены, задерживается развитие условных рефлексов, статических функций. В крови происходит дальнейшее снижение содержания фосфора (до 0,0018—0,0020 г/л) и кальция (до 0,007—0,008 г/л), усиливается ацидоз.

Вымывание кальция из костей приводит к их размягчению; первыми размягчаются плоские кости — возникает податливость краев родничка, затылочных костей («краниотабес»), грудины и ребер. В результате уплощается затылок, вдавливается или выступает вперед грудина («грудь сапожника» или «куриная грудь»), уплощаются и деформируются тазовые кости, искривляются конечности. Неравномернее и усиленное разрастание росткового хряща при отсутствии отложения в нем солей кальция ведет к увеличению теменных и лобных бугров («башенный», «квадратный», «ягодичный» череп), утолщению запястий («браслетки») и концов костной части ребер («четки»). На рентгенограммах костей определяется остеопороз и «размытость», нечеткость контуров зон роста. В результате нарушения роста костей запаздывают прорезывание зубов, закрытие родничков и появление ядер окостенения.

Нарушается состояние внутренних органов в связи с глубокими изменениями обмена и трофики тканей, повышенной проницаемостью сосудистой стенки. В легких наблюдается предпневмоническое состояние, отечность интерстициаль-ной ткани, повышенная экссудация, наклонность к бронхоспазму. Выражена гипотония сердечной мышцы, отмечаются тахикардия, приглушение сердечных тонов, снижено артериальное давление. Аппетит снижен, нарушаются процессы переваривания и всасывания в кишечнике: стул неустойчивый, обильный. Живот увеличен в объеме («лягушачий»), выражено расхождение прямых мышц живота. Увеличены периферические лимфатические узлы, печень и селезенка.

Фаза рекенвалесценции. При соответствующем лечении постепенно исчезают потливость, раздражительность, беспокойство, ребенок начинает хорошо есть и спать, прибавляет в весе, восстанавливаются статические и двигательные функции, нормализуется содержание фосфора и кальция в крови. Однако остаточные каления — деформация черепа и скелета, мышечная гипотония, разболтанность суставно-связочного аппарата, плоскостопие — сохраняются длительное время, мешая гармоничному развитию ребенка. Плоскорахитический таз у девочек в дальнейшем создает неблагоприятные условия родов и т. д.

В зависимости от тяжести клинических проявлений выделяют 3 степени рахита. Первая степень (легкая) характеризуется умеренными нервно-мышечными и костными изменениями, соответствует начальной фазе рахита или началу фазы разгара. Своевременное и адекватное лечение приводит к выздоровлению. При второй степени (среднетяжелой) имеются более четкие симптомы поражения нервной системы, отставание в развитие статических функций, отчетливо выражены костные изменения, функциональные нарушения со стороны внутренних органов. Развивается рахит второй степени через 1 —    2 мес от начала заболевания, т. е. на 4—5-м месяце жизни, и соответствует фазе разгара болезни. Для третьей степени (тяжелой) характерны резкая заторможенность, значительное отставание в развитии статических функций или полная их утрата, выраженная мышечная гипотония, ребенок сидит в типичной позе, опираясь руками на согнутые ноги, как бы сам себя придерживает, выражены «рахитический горб» и поясничном отделе позвоночника и симптом «складного ножа» — туловище свободно ложится между ног. Резко деформирован скелет. Выражена одышка, «пыхтящее» дыхание, а также характерные для фазы разгара изменения различных органов. Развивается рахит третьей степени на 6—7-м месяце болезни, т. е. у детей  второго  полугодия жизни.

Рахит может иметь острое течение, особенно у детей первых месяцев жизни, недоношенных, быстро растущих. При этом отмечается быстрое про-грессирование всех симптомов заболевания. Подострое течение чаще наблюдается у детей ослабленных, с гипотрофией, анемией, а также при проведении профилактики или лечения рахита витамином D в недостаточной дозе. Заболевание развивается медленно, симптомы его выявляются чаще во втором полугодии жизни. Рецидивирующее течение характеризуется сменой, пер йодов обострений периодами клинической ремиссии, что обычно наблюдается у детей, часто болеющих, неправильно вскармливаемых. Возможно и непрерывное вялое прогрессирование процесса при неправильном и недостаточном лечении и отсутствии противорецидивной профилактики.

Поздний рахит развивается у детей старше 4 лет, обычно в периоды бурного роста, при несоблюдении режима дня, питания, при длительных заболеваниях, сопровождающихся стойким ацидозом. Многие симптомы позднего рахита ошибочно трактуют как явления вегетодистонии, особенно если они возникают в период полового развития ребенка, но в основе их лежит нарушение фосфорно-кальциевого обмена (гипофосфатемия) и полигиповитаминоз. Подростки часто жалуются на утомляемость, раздражительность, плохой сон, рассеянность, потливость, снижение аппетита, неопределенные боли в конечностях, тахикардию, они предрасположены к заболеваниям верхних дыхательных путей. Все эти признаки могут быть свойственны позднему рахиту. Связанные с рахитом мышечная гипотония и разболтанность суставно-связочного аппарата приводят к «школьным» нарушениям осанки и развитию плоскостопия. Костные изменения при позднем рахите встречаются редко. Следовательно, всегда необходимо помнить о возможности позднего рахита, своевременно проверить фосфорно-кальциевый обмен и правильно проводить неспецифическую профилактику во все периоды усиленного роста ребенка..

Профилактику рахита проводят всем детям до 2 лет, она складывается из специфической и неспецифической профилактики; последнюю проводят всем детям без исключения и особенно в периоды усиленного роста ребенка. Время и способы проведения специфической профилактики зависят от степени доношенности ребенка, времени года, наличия или отсутствия родовой травмы, заболевания  почек,  эндокринных  нарушений.

Дородовая (антенатальная) профилактика: беременная должна строго соблюдать режим дня, разнообразно и полноценно питаться, много гулять на свежем воздухе. В последние 2 мес беременности необходима специфическая профилактика (только в осенне-зимнее время года) —облучение кварцем (15—20 сеансов через день, фокусное расстояние 100 см, экспозиция от'1 до 15 мин), внутрь рыбий жир по 1 столовой ложке 1 раз в день. Женщинам до 25 лет можно назначать витамин D2 в масляном растворе от 500 до 2000 ME ежедневно. Мероприятия эти проводят последовательно.

Послеродовая профилактика. После рождения ребенка мать должна продолжать все меры профилактики в течение 1—2 мес для того, чтобы стабилизировать содержание витамина D в грудном 'молоке.

Неспецифическая профилактика рахита у детей включает комплекс мероприятий, обеспечивающих нормальное развитие ребенка, прежде всего правильное естественное вскармливание со своевременным введением фруктовых и овощных соков, яблочного и овощного шоре, яичного желтка, кисломолочных продуктов, мяса. Необходимы правильный режим дня, регулярное проведение гимнастики, массажа, воздушные и гигиенические ванны, ежедневные прогулки на свежем воздухе, летом — пребывание за городом (воздушно-солнечные ванны в тени, не на прямых солнечных лучах).

Специфическая профилактика: применение рыбьего жира, препаратов витамина D и УФО. Суточная потребность здорового ребенка в витамине D составляет 400—500 ME, больного ребенка или недоношенного при неблагоприятных условиях внешней среды —до 1000—2000 ME, В 100 мл грудного молока содержится всего 4—6 ME витамина D, а в коровьем молоке его почти нет. Поэтому все дети должны получать витамин  D дополнительно.

Профилактику рахита у здорового доношенного ребенка в осенне-зимнее время и ранней весной надо начинать с конца первого месяца жизни. В этом случае суточная потребность ребенка в витамине D обеспечивается ежедневным назначением рыбьего .жира, содержащего в 1 мл 100 ME витамина D, а в одной чайной ложке 300—400 ME. Назначают рыбий жир с 4-недельного возраста по 5 капель в день, постепенно количество его увеличивают до 1 чайной ложки 2 раза в день (ребенку после 6 мес). Обычно рыбий жир дают в холодное время года, принимает его ребенок во время еды. Кроме этого, в течение первой зимы ребенку проводят 2 курса облучения кварцем по 15—20 сеансов. Рыбий жир во время облучения не применяют.

Детям недоношенным, больным, находящимся в неблагоприятных условиях, профилактику рахита проводят с 2—3-недельного возраста витамином D. Его профилактическая доза составляет 300 000—400 000 ME на курс; вводить витамин следует уплотненным методом — по 30 000 ME в течение 10 дней, затем переходят на поддерживающую дозу — 500 ME ежедневно на протяжении всего первого года жизни ребенка. При искусственном и смешанном вскармливании поддерживающая доза витамина D может быть обеспечена назначением смеси «Малыш» или витаминизированного молока, в 1 л которого содержится 1000 ME витамина D. Детям доношенным чаще назначают масляный раствор, а недоношенным — спиртовой раствор витамина D. Спиртовой раствор содержит 200 000 ME в 1 мл — 4000—5000 ME в одной капле. Концентрация витамина D в масляном растворе равна 50 000 в 1 мл, т. е. 1500 ME в одной капле.

В летнее время специфическую профилактику рахита здоровым детям не проводят. Детям переношенным, с ранним закрытием родничков, тяжелой внутричерепной родовой травмой, микроцефалией, эндокринными расстройствами, изменениями в моче витамин D с профилактической целью не назначают.

Лечение рахита зависит от активности процесса, тяжести заболевания и характера его течения. Для обеспечения эффективного лечения необходимо, чтобы оно сочеталось с правильным вскармливанием, хорошим уходом, лечением сопутствующих болезней. Диета детей даже первых месяцев жизни должна быть обогащена солями, микроэлементами и витаминами, для чего назначают овощные отвары, растертый в молоке крутой желток, 5—10 г творога в день.

Лечебные дозы витамина D зависят от степени тяжести рахита. При рахите первой степени курсовая доза не превышает 400 000—600 000 ME, при рахите второй — третьей степени курсовая доза повышается до 1 000 000 ME. Необходимо учитывать полученный ранее витамин D и последующую противорецидив-ную профилактику с тем, чтобы общее количество витамина D, полученного в течение первого года жизни, не превышало 1 000 000—1 200 000 ME.

Одновременно с витамином D назначают цитратную смесь, усиливающую всасывание кальция из кишечника, уменьшающую ацидоз и позволяющую снизить дозу витамина D до -^- положенной. Состав смеси: лимонная кислота — 7 г,

цитрат натрия — 3 г, сахарный сироп — 20 мл, дистиллированная вода — 180 мл. Смесь назначают по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2—3 нед.

Наиболее физиологичным способом применения витамина D является дробный метод, при котором ежедневно покрывается суточная потребность ребенка в витамине D, равная при начальном рахите 10 000—15 000 ME, в фазу разгара (первая — вторая степени тяжести) — 15 000—20 000 ME, при тяжелом рахите — 20 000—25 000 ME. Курс лечения при этом методе составляет 30—60 дней. При уплотненном методе лечения витамином D, показанием к которому являются тяжелый рахит, острое течение, сопутствующее заболевание пневмонией, ребенок получает от 40 000—50 000 до 80 000 ME ежедневно. Проводят лечение ,в стационаре. Фракционный (толчкообразный) метод: 1 раз в неделю в поликлинике фельдшер дает ребенку одномоментно 100 000 ME витамина D, количество приемов зависит от курсовой дозы препарата. Ударный метод, когда в течение 5—6 дней дают всю курсовую дозу витамина D, в настоящее время применяется очень редко.

Для лечения рахита, особенно тяжелых его форм, применяются спиртовой и масляный растворы витамина D повышенной концентрации (первый содержит 4000'—5000, а второй до 6000 ME в одной капле). При этом необходимо пользоваться стандартными глазными пипетками с неповрежденным концом. Флаконы с витамином D надо хранить в-защищенном от света месте, плотно закрытыми. Нельзя пользоваться спиртовым раствором витамина D, если флакон его был давно вскрыт, так как спирт может выдыхаться и концентрация витамина D в одной капле может повыситься, а следовательно, может произойти передозировка препарата!

Нельзя назначать витамин D летом, а также одновременно с УФО и витаминизированным рыбьим жиром. Препараты, кальция и творог назначают одновременно только при грудном вскармливании. При искусственном вскармливании и во втором полугодии жизни в период.лечения ограничивают количество кефира и цельного молока, отменяют творог, так как всасывание кальция может быть чрезмерным.

Повторный курс витамина D назначают не раньше чем через 1 — мес после

первого курса и по строгим показаниям, так как задержка кальция в организме при этом может превысить норму в 2—3 раза, и, следовательно, возможно развитие гипервитаминоза D. С осторожностью назначают витамин D с лечебной целью детям с внутричерепной родовой травмой, патологией эндокринной системы, при заболеваниях печени и почек, потому что у них легко развивается гиперви-таминоз D даже при малых курсовых дозах.

Лечение рахита необходимо проводить под контролем биохимических исследований крови. Если это невозможно, нужно периодически проводить пробу Сулковнча на содержание кальция в моче. Реактив Сулковича: щавелевокислый аммоний — 2,5 г, щавелевая кислота — 2,5 г, ледяная уксусная кислота — 5 г, дистиллированная вода — 150 мл. Смешивают равные количества мочи и реактива, появление помутнения говорит о выведении кальция с мочой. При резко положительной пробе Сулковича витамин D отменяют и ребенок,подлежит диспансерному наблюдению для возможно раннего выявления признаков гипервитаминоза D.

Гипервитаминоз D возникает при повышении доз витамина, применяемых для лечения и профилактики рахита, при неправильном его применении (например, в летнее время, одновременно с УФО^ с назначением рыбьего жира), при повышенной индивидуальной чувствительности к препарату, выраженных обменных нарушениях. Кроме того, гипервитаминоз D может возникать и при чрезмерном потреблении творога,  содержащего избыток кальция.

Витамин D усиливает процессы всасывания в желудочно-кишечном тракте солей кальция и утилизацию кальция в организме. Чрезмерное всасывание кальция ведет к повышенному содержанию его в крови и отложению в стенках сосудов, кишечнике, внутренних Органах. Одновременно в желудочно-кишечном тракте усиливается всасывание продуктов неполного переваривания пищевых веществ, токсинов, проникновение бактерий в кровь, что может вызвать картину вторичного токсикоза и бактериемию.

Возникновению гипервитаминоза D способствуют нерациональное искусственное вскармливание, приводящее к нарушению обмена веществ, в том числе кальция, выраженные обменные и эндокринные расстройства, родовая травма, нарушение функции почек.

Клиника гипервитаминоза D развивается постепенно и проявляется снижением аппетита вплоть до анорексии, жаждой, учащением мочеиспускания, рвотой, задержкой стула, немотивированными подъемами температуры, быстро развивающейся дистрофией, преждевременным закрытием большого родничка.

Кожа становится сухой, серовато-бледной, пигментированной, подкожно-жировой слой исчезает. В то же время сохраняются свойственные рахиту мышечная дистония и гипотония, повышенная возбудимость, нарушение сна, отставание психического развития и статических функций, изменения внутренних органов — все это часто неправильно трактуется как цветущий рахит и при этом продолжается лечение витамином D, что еще более усугубляет состояние больного.

В крови определяется лейкоцитоз и повышение уровня кальция. В начале заболевания кратковременно повышается и уровень фосфора, но гиперфосфатемия быстро сменяется снижением уровня фосфора в крови, что тоже напоминает рахит. Кальций начинает усиленно выводиться с мочой, давая положительную и резко положительную пробу по Сулковичу. При рентгенографии костей выявляется увеличение числа ядер окостенения по отношению к возрасту ребенка, преждевременное закрытие зон роста. Усиливается отложение кальция не только в костях и зонах роста, но избыток его в крови приводит к кальцинозу стенок сосудов и внутренних органов (сердце, почки, желудочно-кишечный тракт, мышцы), что дает пеструю картину поражения многих органов и систем, напоминающую рассеянный склероз у взрослых больных. Осложнением гипервитами-ноза D у детей могут быть пневмония, пиелонефрит и нефросклероз, мочекаме-ная болезнь, миокардит и миокардиосклероз, гипертония, тяжелая дистрофия. В связи со снижением реактивности организма возникают интеркуррентные заболевания, сепсис. В тяжелых случаях гипервитаминоз D может привести к летальному исходу.

Лечение должно быть комплексным, направленным на устранение токсикоза, функциональных и обменных нарушений, на повышение защитных сил организма. Необходимо правильное питание, лучше всего материнским молоком, обильное питье, ограничение или исключение молочных продуктов, творога. Все дети должны получать витамин А в концентрированном растворе по 1—2 капли 2 раза в день в течение 2—3 нед, витамины С и группы В, ферменты. Показано введение кокарбоксилазы по 25—50 мг внутримышечно или внутривенно в течение 2—3 нед.

Для дезинтоксикации внутривенно капелыга вводят плазму, гемодез и другие кровезаменители, глюкозу и физиологический раствор, 4% раствор гидрокарбоната натрия из расчета 4—5 мл на 1 кг массы тела.

При отсутствии повышенного давления назначают преднизолон по 1 мг на 1 кг массы тела в течение 10—14 дней в убывающей дозе. Стимулирующее лечение включает в себя гемотрансфузии, гамма-глобулин. Необходимо применение сердечных средств и антибиотиков в сочетании (по показаниям) с сульфаниламидными препаратами.

Профилактика гипервитаминоза D заключается в соблюдении всех правил лечения и профилактики рахита, постоянном контроле за биохимическими показателями крови и систематическом проведении пробы Сулковича, особенно при лечении большими дозами витамина D, постоянном наблюдении за ребенком во время лечения.

Спазмофилия при рахите. В период рекоивалесценции рахита, особенно при длительной инсоляции или применении массивных доз витамина D, может очень резко и быстро измениться состояние внутренней среды ребенка. Под воздействием витамина D усиливается поглощение кальция костями и может возникать пшокальциемия (до 0,007 г/л), сопровождающаяся относительной пшеркалиемией. Одновременно увеличивается обратное всасывание почками фосфора и аминокислот и развивается гиперфосфатемия (до 0,008 г/л) и алкалоз. Остро наступающая гипокальциемия на фоне алкалоза ведет к развитию спазмофилии (тетании) — приступа клоиико-тонических судорог, сопровождающихся ларингоспазмом и асфиксией. Ребенок с коротким «петушиным» криком падает, теряет сознание, перестает дышать и резко синеет.

Необходимо отметить, что признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости могут появиться до приступа судорог; это дает возможность предотвратить его. К предвестникам приступа спазмофилии относятся вздрагивания ребенка при включении яркого света, громком звуке, периодически может появиться карпо-педальный спазм и «рука акушера», подергивания отдельных мышечных групп, в частности мимической мускулатуры. В подобных случаях необходимо проверить уровень кальция в крови и своевременно начать введение препаратов кальция через рот — глюконат кальция по 0,5 г 3 раза в день, 5% раствор хлорида1 кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день.

Лечение. Приступы тетании требуют экстренных реанимационных мероприятий: искусственное дыхание «изо рта в рот», раздражение шпателем задней стенки глотки и надгортанника для того, чтобы вызвать рефлекторный вдох, внутривенное введение 3—5 мл 5—10% раствора хлорида кальция, в дальнейшем назначение хлорида кальция через рот по 1 чайной ложке 3 раза в день в течение 2—3 нед. При отсутствии эффекта от всех проводимых мероприятий нужна  немедленная  нижняя трахеотомия.