Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Воспалительные заболевания у гинекологических больных встречаются значительно чаще других заболеваний. Возбудителями их могут быть стафилококк, стрептококк, кишечная флора, гонококк, туберкулезная микобакте-рия, трихомонады, грибы молочницы и др. Течение воспалительного процесса зависит от характера возбудителя и особенностей защитных сил организма. Различают острую, подострую и хроническую стадии воспалительного процесса. Воспалительные заболевания половых органов часто имеют очень длительное течение и вызывают изменения в других системах организма. Воспалительные заболевания внутренних половых органов (матки, яичников, труб, тазовой брю-шины) нередко сопровождаются нарушением менструальной и детородной функций, могут приводить к дисменорее (различные нарушения менструаций), бесплодию, самопроизвольным выкидышам и др.

Неспецифические воспалительные заболевания. Вульвшп — воспаление наружных половых органов и входа во влагалище. Первичный вульвит возникает при нечистоплотном содержании и травмировании половых органов, вторичный — при сахарном диабете, моче-половых и кишечно-половых свищах, при раздражении наружных половых органов патологическими выделениями из шейки матки и влагалища. При остром вульвите отмечают зуд, жжение, обильные выделения, покраснение и отек малых и больших половых губ, болезненность после мочеиспускания (раздражение воспаленных тканей мочой).

Л е ч е и и е должно быть направлено на устранение причины, вызвавшей вульвит. В остром периоде рекомендуются омывание наружных половых органов 0,02—0,1% раствором перманганата калия, ромашки или 2—4% раствором борной кислоты; теплые сидячие ванны с раствором перманганата калия или ромашки.

Вульвовагинит — воспаление вульвы и влагалища.  Наблюдается главным образом в детском возрасте. Причинами его могут быть нарушение правил гигиены  -на фоне общих заболеваний (хронические тонзиллиты, экссудативный диатез), а также постоянная травматизацпя.

В острой стадии больные жалуются на жжение, зуд и обильные выделения. В хронической стадии явления воспаления уменьшаются, отмечаются отечность и гиперемия вульвы и слизистой оболочки влагалища (у девочек устанавливается с помощью вагиноскоппи), серозно-гнонные или гнойно-кровянистые выделения (особенно при наличии инородных тел).

Лечение такое же, как при вульвите.

Кондиломы остроконечные — доброкачественные чаще множественные разрастания по поверхности вульвы. Возникают в результате обильных выделений из половых путей при кольпитах и эндоцервицитах. Особенно быстро разрастаются при беременности. Кондиломы чаще'всего локализуются на наружных половых органах, влагалище, шейке матки, промежности, вокруг заднепроходного отверстия. В случаях некроза кондилом и присоединения вторичной инфекции появляется гнойное отделяемое. Кондиломы влагалища и шейки матки во время беременности и родов могут быть причиной кровотечения. Необходимо дифференцировать от сифилитических кондилом, имеющих широкое основание.

Лечение. При небольших кондиломах применяют присыпку с резорцином и борной кислотой (по 15 г) (кожу вокруг кондилом предварительно сма~ зать вазелином) или обрабатывают раствором резорцина (1,5 г) на 70° спирте (50 мл). При обширном поражении кондиломы удаляют хирургическим путем или диатермокоагуляцией.

Кольпит (вагинит) — воспаление слизистой оболочки влагалища» Наблюдается при инфицировании его различными микроорганизмами, при нарушении обмена веществ, гормональной недостаточности (преждевременный климакс, после удаления яичников, в старческом возрасте), а также в результате химической или механической травмы. Появляются слизисто-гнойные и гнойные бели, чувство тяжести внизу живота, болезненность во влагалище. Отмечаются гиперемия слизистой оболочки, отек, иногда небольшие узелки на ней и влагалищной части шейки матки (гранулезный кольпит).

При старческом кольпите имеются признаки возрастной атрофии с кровоточащими участками, слизистая оболочка влагалища гладкая, бледная, местами гиперемированная с кровоточащими участками.

Для выяснения причины кольпита необходимо бактериоскопическое исследование отделяемого.

Лечение: устранение моментов, способствующих возникновению кольпита, общеукрепляющая терапия, омывание наружных половых органов растворами, перманганата калия или ромашки. При кольпите, вызванном молочницей, вводят во влагалище 20% раствор буры в глицерине или нистатиновую мазь.

Трихомониаз — заболевание, вызываемое влагалищной трихомонадой (простейшие); передается половым путем. Чаще всего наблюдается трихомонадный кольпит, нередко трихомонады вызывают также уретрит, цервицит, проктит. В острой стадии наблюдаются резко выраженные явления кольпита с обильными характерными пенистыми выделениями. В хронической стадии гиперемия исчезает, но остаются обильные характерные выделения. Течение заболевания длительное, имеется наклонность к рецидивам. Диагноз ставится на основании микроскопического исследования отделяемого из влагалища.

Лечение. Необходимо одновременное лечение больной и ее мужа. В настоящее время для лечения острого и хронического трихомониаза у женщин и мужчин применяют метронидазол (флагил, трихопол, орвагил). Препарат назначают внутрь по 0,25 г 2 раза в день в течение 10 дней. Общая доза на курс лечения для взрослых 5 г. Метронидазол противопоказан беременным. Одновременно с применением метронидазола рекомендуется омывание наружных половых органов и спринцевание влагалища настоем ромашки или 0,02—0,1% раствором перманганата калия. Выпускаются также таблетки метронидазола для введения во влагалище.

Эндоцервициш — воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Может возникать при проникновении различных бактерий (стафилококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки и др.). Эндоцервицит часто сочетается с воспалительным процессом в других отделах полового аппарата — кольпитом, сальпингоофоритом, эрозией шейки матки.

Симптомы. Больные жалуются на слизисто-гнойиые выделения из влагалища. Болевых ощущений не отмечают. В острой стадии имеются гиперемия вокруг наружного зева и слизисто-гнойные выделения. В хронической стадии гиперемия не выражена, выделения остаются. При длительном течении процесса развивается гипертрофия  (утолщение) шейки матки — цервицит.

Для выяснения этиологии процесса необходимо микроскопическое исследование выделений из Елагалища\

Лечение зависит от характера возбудителя: при гонорее и трихомо-ниазе назначают соответствующую терапию. При неспецифическом эидоцерви-ците применяют спринцевания раствором перманганата калия, настоем ромашки, рекомендуют также лечение синтомициновой или стрептоцидовой эмульсией.

Эрозия шейки матки.— дефект покровного эпителия влагалищной части шейки матки. Эрозия возникает под влиянием патологических выделений из шеечного канала, которые вызывают мацерацию и последующую десквамацшо (слущивание) многослойного плоского эпителия. Эрозия может быть также результатом ракового поражения шейки матки.

Симптомы. Гнойные или слизисто-гнойные выделения из влагалища. При осмотре с помощью зеркал отмечается гиперемия вокруг наружного зева, чаще на задней губе шейки матки. Поверхность эрозии гладкая или бархатистая, иногда кровоточит при прикосновении.

Обязательно проведение кольпоскопии, при которой решается вопрос о необ-. ходимости прицельной биопсии с последующим гистологическим исследованием. Лечение.   Проводят   лечение   эндоцервицнта,   являющегося   основной причиной возникновения эрозии. Применяют тампоны с рыбьим жиром, эмульсиями,   содержащими  сульфаниламиды  и  антибиотики,   облепиховым  маслом. При  длительно  не  заживающей  эрозии   показана  электрокоагуляция   (после биопсии).

Длительно существующая эрозия расценивается как предраковое состояние. Воспалительные заболевания септической этиологии — патологические процессы, вызываемые гноеродной (аэробной и анаэробной) инфекцией. Основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка (аэробы), а также возбудитель газовой гангрены и некоторые другие анаэробные бактерии. Как правило, возникают при нарушении целости тканей (после абортов, родов и т. д.). Иногда эти процессы развиваются вследствие аппендицита или других воспалительных заболеваний органов брюшной полости. Наиболее -характерны следующие формы: метроэндометрит, метрит, сальпингоофорит, пельвиоперитонит, параметрит. Указанные заболевания могут иметь острое и' хроническое течение. При неблагоприятных условиях возможно возникновение генерализованной инфекци-и (сепсис).

Метроэндометрит — воспаление слизистого и мышечного слоев матки. Острый метроэндометрит характеризуется болями внизу живота, повышением температуры, гнойными или гнойно-кровянистыми выделениями из матки. При исследовании определяется болезненная, увеличенная матка мягковатой консистенции. При хроническом метроэндометрите отмечаются боли, длительные кровянистые выделения. Повышение температуры отсутствует, матка при осмотре безболезненна.

Метрит — воспаление всех слоев матки. Развивается при прогрессирова-нии метроэндометрита (см. выше); часто служит проявлением генерализованной септической инфекции.

Клиника метрита напоминает метроэндометрит, но носит более тяжелый характер и часто сопровождается пельвиоперитонитом (см. лечение).

Параметрит — воспаление околоматочной клетчатки. Чаще всего наблюдается после родов, абортов и других вмешательств (зондирование, расширение канала шейки матки). При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с маткой и доходит до костной стенки таза. Боковой свод соответствующей стороны сглажен. Консистенция инфильтрата плотная, при нагноении определяется флюктуация. При переднем параметрите инфильтрат располагается спереди от матки, при заднем — сзади. В острой стадии характерны боли, повышение температуры, озноб, учащение пульса, нарушение аппетита и сна. Могут быть дизурические явления, запоры, нарушения менструации. При нагноении инфильтрата клиническая картина характерна для гнойных процессов. Пельвиоперитонит — воспаление брюшины малого таза. Характеризуется острыми болями в животе, тошнотой, рвотой, вздутием живота, задержкой стула и газов, повышением температуры, учащением пульса. Язык сухой, обложен. При пальпации живота отмечается напряжение мышц передней брюшной стенки в нижнем отделе, положительный симптом Щеткина— Блюмберга. При исследовании крови — ускорение СОЭ лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево.

При стертом течении возможны малая выраженность симптомов, отсутствие некоторых из них. Это часто затрудняет диагностику.

При пельвиоперитоните иногда скапливается гной в дугласовом кармане. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться во влагалище или прямую кишку. Большое значение имеет влагалищное исследование,  при котором отмечается выпячивание заднего свода экссудатом. Больные пельвиоперитонитом нуждаются в особом наблюдении в связи с возможностью перехода пельвиоперитонита в разлитой перитонит, при котором необходима операция.

Сальпингоофорит — воспаление придатков матки. Изолированное поражение трубы или яичника наблюдается крайне редко, обычно воспалительный процесс захватывает и трубу, и яичник, часто распространяясь на тазовую брюшину. В острой стадии возникают боли внизу живота, рвота, повышение температуры. Может быть нарушение менструального цикла (мено- и метрор-рагия — см). При влагалищном исследовании пальпируются увеличенные болезненные придатки матки (с одной или с двух сторон); из-за резкой болезненности иногда не удается четко определить их границы. При исследовании крови — лейкоцитоз, повышенная СОЭ, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Процесс может сопровождаться пельвиоперитонитом (см. выше). В подострой стадии температура снижается, уменьшаются боли, улучшается общее состояние, нормализуется кровь. Заболевание не всегда заканчивается выздоровлением. При переходе сальпингоофорита в хроническую стадию заболевание протекает с периодическими обострениями воспалительного процесса. Определенную роль при постановке диагноза играют данные бактериологического исследования мазков из влагалища, шейки матки и уретры.

Лечение воспалительных заболеваний септической э т и о л о г и и. В острой стадии — покой, холод на живот, внутривенно 10% раствор хлорида или глюконата кальция, антибактериальная терапия — пенициллин по 300 000—500 000 ЕД через 3 ч внутримышечно в комбинации со стрептомицином — 0,5 г 2 раза в сутки внутримышечно. Применяют и многие другие антибиотики; особенно благоприятное действие оказывают полусинтетические пенициллины: оксациллин, метициллин, ампициллин и др. В тяжелых случаях показано применение антибиотиков широкого спектра действия, в частности канамицина. Очень важна общеукрепляющая терапия, болеутоляющие средства. В подострой и хронической стадиях воспалительных процессов назначают физиотерапию; электрофорез с хлоридом кальция и йодидом калия, диатермию, грязелечение. При наличии мешотчатых опухолевидных образований придатков матки показано оперативное лечение.

Гонорея — см. также главу «Кожные и венерические болезни».

По локализации процесса различают гонорею нижнего отдела полового аппарата (мочеиспускательный канал, парауретральные ходы, бартолиновы железы, шейка матки) и верхнего его отдела — восходящую гонорею (матка, придатки, тазовая брюшина).

При гонорейном эндоцереиците больные жалуются на обильные гнойные выделения из влагалища. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое из канала шейки матки и гиперемия вокруг наружного зева, может быть эрозия.

Наряду с уретритом и эндоцервицитом при гонорее нижнего отдела полового аппарата нередко наблюдается бартолинит (отек, инфильтрация и болезненность в области живота, покраснение вокруг наружного отверстия выводного протока). Может также образоваться псевдоабсцесс или абсцесс железы.

Иногда возникает гонорейный проктит.

Переходу гонорейной инфекции на верхние отделы полового аппарата могут способствовать менструация, послеродовой и послеабортный периоды, лечебные манипуляции (зондирование, расширение канала шейки матки), физическое напряжение, интенсивная половая жизнь.

При гонорейном эндометрите боли носят тупой характер, отмечается увеличение матки, небольшая ее болезненность при пальпации. Гонорейный сальпингит сопровождается повышением температуры, болями при мочеиспускании и дефекации, болями внизу живота, иррадиирующими в бедра, обильными гнойными выделениями из половых путей, нарушениями менструального цикла. Гонорейному сальпингиту часто сопутствует воспаление тазовой брюшины (см. «Воспалительные заболевания септической этиологии»). В послеродовом и послеабортном периодах, а также во время менструации может наступить обострение болезни.

При распознавании большое значение имеют данные анамнеза: возникновение заболевания с началом половой жизни, случайное половое сношение, при хроническом воспалительном процессе — длительное течение болезни с частыми обострениями, нарушения менструальной функции, бесплодие.

При объективном исследовании обращают внимание на наличие эндоцер-вицита, уретрита, двусторонность поражения придатков матки. Диагноз гонореи считают установленным только в том случае, если в мазках отделяемого обнаружен гонококк, так как указанные симптомы могут наблюдаться также при воспалительных процессах септической или туберкулезной этиологии.

Мазки рекомендуется брать на 2—4-й день менструации. Если гонококки не обнаружены, применяют метод провокации (искусственное обострение процесса) смазыванием слизистой оболочки уретры 0,5% раствором ляписа, слизистой оболочки шейки матки — 3—5% раствором ляписа, введением гоновакцины, применением диатермии. После провокации берут мазки через 24; 48 и 72 ч. Лечение см. главу «Кожные и венерические болезни». Личная профилактика. После подозрительного полового сношения необходимо тщательно обмыть наружные половые органы теплой водой с мылом; после мочеиспускания производят спринцевание влагалища 0,02—0,1% раствором перманганата калия с последующей инсталляцией в уретру 1—2% раствора ляписа; шейку матки, слизистую оболочку влагалища и наружные половые органы смазывают 2—3% раствором ляписа. Одновременно принимают все необходимые меры для профилактики сифилиса.

Гонорея у девочек проявляется гиперемией и отечностью вульвы, обильными гнойными выделениями из влагалища, гнойными корочками на склеившихся половых губах; на коже промежности — гиперемия, мочеиспускание болезненно, в области половых органов — чувство жжения. Ребенок становится раздражительным, плохо спит, аппетит резко понижен. В первые дни заболевания может наблюдаться повышенная температура. У некоторых детей указанные признаки выражены слабо, жалобы почти отсутствуют (при экссудативном диатезе, анемии). Распознавание проводится на основании тех же факторов, что и у женщин. Особо важное значение имеет вагиноскопия.

Профилактика. В быту: отдельная кровать, индивидуальный горшок и предметы ухода при подмывании. В детских коллективах: обследование поступающего на работу персонала, повторные обследования один раз в 3 мес. При поступлении и во время пребывания в учреждении обследуют наружные' половые органы детей; детей, заболевших и подозрительных на заболевание гонореей, изолируют и консультируют с венерологом. У детей должны быть индивидуальные горшки. В детских садах устраивают уборные стоячего типа. Подмывают детей текущей струей воды при помощи отдельного ватного тампона на корнцанге, обтирают индивидуальным полотенцем. Необходима активная . санитарно-просветительная  работа среди персонала и матерей.

Туберкулез ПОЛОЕЫХ органов является вторичным. Микобактерии туберку

леза попадают в половые органы преимущественно гематогенным путем (из лег

ких, кишечника, брюшины). Встречается чаще у молодых женщин. С момента

заражения половой системы до появления клинических признаков проходят

иногда годы. Наиболее часто поражаются маточные трубы (85—90%) и матка

(35—40%), реже — яичники (15—20%). Туберкулезное поражение .шейки матки

и влагалища наблюдается редко. Симптомы. Течение гениталыюго тубер

кулеза разнообразно и зависит от степени поражения половых органов, реактив

ности организма и других причин. Характерны длительное течение, многократ

ные обострения процесса иногда напоминающие аднексит, обусловленный гное

родными микробами, нарушения менструальной функции (гипоменструальный

синдром, аменорея, меноррагия), первичное бесплодие, которое часто является

единственной жалобой больных.  /

Распознавание туберкулеза половых органов основывается на анамнезе (перенесенный туберкулез, контакт с больными туберкулезом), а также результатах объективного исследования (специфические изменения в легких, субфебрилитет) и туберкулиновых проб: Пирке, Манту, Коха. Данные гинекологического исследования нехарактерны. Полезным дополнительным методом исследования считается гистеросальпингография (рентгеноконтрастное исследование), при которой выявляются структуры труб, кальцификация в области труб яичников и лимфатических узлов.

Лечение гениталыюго туберкулеза комплексное: режим, рациональное питание, антибактериальная терапия (стрептомицин, фтивазид, ПАСК и др.), санаторно-курортное лечение, при наличии показаний — оперативное вмешательство.