Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

производится врачом с диагностической или лечебной целью: для исследования и удаления свободной жидкости из брюшной полости и наложения пневмоперитонеума.

Подготовка к пункции. Для этой манипуляции необходимо подготовить специальные инструменты — троакар для прокола брюшной стенки диаметром 3—4 см с толстым остроконечным мандреном, дренажную резиновую трубку до 1 м длиной, зажим, шприцы емкостью 5—10 мл, хлорэтил или 0,25% раствор новокаина для анестезии, таз для собирания асцитической жидкости, стерильные пробирки, предметные стекла для исследования асцитнческой жидкости, стерильный бинт (марлю), вату, коллодий. Стерилизацию инструментов и подготовку рук врача или фельдшера, а также операционного поля производят как для операции. Перед проколом брюшины накануне освобождается кишечник, а в день прокола (непосредственно перед этой процедурой) — мочевой пузырь. Положение больного во время процедуры — сидя, а при тяжелом состоянии — лежа в постели. В положении сидя больной должен прилежать к верхней половине спинки стула (положение полусидя); в положении лежа следует наклонить туловище слегка на правый бок.

Прокол делают по средней линии живота немного ниже середины расстояния между пупком и лобком или по линии, соединяющей пупок с передне-верхней остью левой подвздошной кости на расстоянии 3—5 см от последней. Для наложения пневмоперитонеума прокол можно делать по наружному краю левой прямой мышцы живота на уровне пупка, а для перитонеоскопии — в различных местах в зависимости от того, какую область хотят обследовать.

Техника. Врач становится слева от больного, намечает место прокола и дезинфицирует кожу. Желательно сделать местное обезболивание новокаином (внутрикожно, подкожно и в пристеночную брюшину) или хлорэтилом. Затем врач берет в правую руку троакар с введенным в него мандреном (как шило — всей ладонью), указательный палец правой руки ложится вдоль троакара, чтобы ограничить его проникание вглубь на 2—3 см. Раздвинутыми пальцами левой руки кожу в месте прокола слегка смещают, затем прижимают и растягивают. Троакар держат перпендикулярно брюшной стенке и одним ударом погружают его в брюшную стенку, затем извлекают мандрен, и жидкость начинает свободно вытекать. Берут несколько миллилитров жидкости в пробирки для анализа и делают мазки, затем на троакар надевают резиновую трубку, и жидкость вытекает в таз, поставленный на пол. Выпускать жидкость следует медленно (1 л в течение 5 мин), с этой целью периодически на резиновую трубку накладывают зажим. Когда жидкость начинает вытекать медленно, больного слегка перемещают на левый бок (если он лежал). Если выделение жидкости прекратилось вследствие закрытия внутреннего отверстия троакара петлей кишки, следует осторожно прижать брюшную стенку, при этом кишка смещается и ток жидкости восстанавливается. После удаления жидкости извлекают троакар, а отверстие закрывают тампоном, пропитанным коллодием; на живот накладывают давящую повязку, больного укладывают на правый бок на несколько часов.

Выделение жидкости после пункции — явление нежелательное, так как создает возможность инфицирования раны и брюшной полости. Предотвращается это соблюдением техники прокола, смещением слоев (кожи, подкожной клетчатки, мышц) перед и после прокола, чтобы не образовался прямой канал для последующего истечения жидкости.

Осложнения. 1. Флегмона стенки живота в области прокола1 вследствие нарушения асептики. 2. Повреждение сосудов брюшной стенки с образованием чаще гематомы и реже кровотечения в брюшную полость. Во всех случаях попадания в сосуд из троакара после извлечения мандрена показывается кровь иг если в дальнейшем удаляемая жидкость содержит значительную, все увеличивающуюся примесь крови, нужно за больным следить, чтобы вовремя оказать оперативную помощь. 3. Повреждения органов брюшной полости в случае их патолегического увеличения и наличия спаек в брюшной полости. 4. Подкожная эмфизема передней стенки живота после наложения пневмоперитонеума возникает вследствие недостаточно глубокого прокола или проникновения воздуха из брюшной полости в брюшную стенку через прокол. 5. Медиастинальная эмфизема, редкое осложнение пневмоперитонеума, возникает вследствие введения больших (1,5—2 л) количеств газа. 6. Пневмоторакс — проникновение газа из брюшной полости в плевральную через дефекты в местах физиологических отверстий диафрагмы. 7. Воздушная эмболия, дающая различную клиническую картину, вплоть до воздушной эмболии.