Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

Наиболее часто наблюдаются в коматозном состоянии при закупорке воздухоносных путей в результате западения языка, аспирации рвотных масс, резкой гиперсекреции бронхиальных желез (бронхорее) и слюнотечении. Клинически данный синдром проявляется цианозом, при осмотре полости рта определяется большое количество густой слизи, при аускультации легких прослушиваются ослабленное дыхание и крупнопузырчатые влажные хрипы над областью трахеи и крупных бронхов. В этих случаях необходимо удалить тампоном рвотные массы из полости рта и зева, отсосать слизь, из глотки при помощи электроотсоса, вывести язык языкодержателем и вставить воздуховод. Своевременное восстановление проходимости дыхательных путей является важным профилактическим мероприятием таких грозных осложнений, как острая сердечно-сосудистая недостаточность и пневмония. Целесообразно осуществлять дренаж воздухоносных путей периодическим изменением положения больного в кровати, в частности приданием положения с опущенным головным и приподнятым ножным концом кровати. При резко выраженном слюнотечении и бронхорее необходимо подкожно ввести 1 мл 0,1% раствора атропина. При отравлениях фосфорорганическими соединениями (хлорофос, тиофос и т. д.), когда данный синдром особенно выражен, введение атропина осуществляется повторно, до исчезновения влажных хрипов в легких.

При ожогах верхних дыхательных путей возможно развитие стеноза гортани. Клинически на ранних стадиях его развития это проявляется осиплостью голоса или его исчезновением (афонией), одышкой, появлением цианоза. В более выраженных случаях дыхание становится прерывистым, с судорожным сокращением шейной мускулатуры, выраженными цианозом, возбуждением больных. В начальных стадиях стеноза показаны ингаляции раствора бикарбоната натрия с димедролом и эфедрином.

В случае безуспешности консервативных мероприятий необходимо вызвать хирурга для экстренной трахеостомии. Следует иметь в виду,. что при ожогах пищеварительного тракта кислотами и щелочами препятствие внешнему дыханию может возникнуть в результате ожога и отека глоточного кольца, накопления густой слизи и болезненности акта откашливания. Указанным больным рекомендуется   назначать   постоянные  полоскания   зева   раствором   питьевой соды.

При нарушениях дыхания центрального происхождения вследствие угнетения дыхательного центра на фоне глубокого коматозного состояния экскурсии грудной клетки становятся поверхностными, аритмичными вплоть до полного их прекращения. Сходная картина нарушений дыхания наблюдается при отравлениях фосфорорганическими соединениями и пахикарпином, когда снижение самостоятельных дыхательных движений обусловлено параличом дыхательной мускулатуры и наблюдается у больных даже при сохраненном сознании.

При отсутствии или явной недостаточности самостоятельных дыхательных

движений необходимо искусственное аппаратное дыхание. При отсутствии аппа

рата искусственного дыхания или на время, необходимое для подготовки его

к работе, следует проводить искусственное дыхание методом «рот в рот». Во всех

случаях нарушения внешнего дыхания должна применяться оксигенотера-

пия. Следует иметь в виду, что восстановление самостоятельного дыхания у боль

ных с отравлениями возможно лишь при одновременном проведении мер по выве-,

дению яда из организма и специфической терапии (см. выше).

Токсический отек легких возникает при ожогах верхних дыхательных путей парами хлора, аммиака, крепких кислот, а также при отравлениях фосгеном и окислами азота. Он может протекать без типичной клиники или с малозначительными проявлениями (кашель, боли в груди, тахикардия, единичные влажные хрипы в легких). В подобных случаях ранняя диагностика этого осложнения возможна при помощи рентгеноскопии. Вслед за перенесенным токсическим отеком легких закономерно наблюдаются острые трахеобронхиты и пневмонии, возможно развитие абсцессов легких.

Лечебные мероприятия при токсическом отеке легких должны быть направлены прежде всего на нормализацию проницаемости сосудистой стенки и уменьшение воспалительных изменений. Необходимо систематическое внутримышечное введение .преднизолона по 30 мг до 6 раз в сутки; интенсивная антибиотикотера-пия, большие дозы аскорбиновой кислоты. Применяют аэрозоли (с помощью ингалятора) с 1 мл димедрола, 1 мл эфедрина, 5 мл новокаина.

При резко выраженной воспалительной гиперсекреции показано подкожное

введение 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Необходима постоянная оксигено-

терапия.         .

Острые пневмонии являются наиболее распространенной причиной поздних дыхательных осложнений при отравлениях, особенно у больных, находящихся в коматозном состоянии или с ожогами верхних дыхательных путей прижигающими химическими веществами. Диагностика пневмоний у больных с отравлениями может быть затруднена, ибо такие типичные признаки пневмонии, как повышение температуры тела, ослабленное дыхание и наличие влажных хрипов в легких, могут быть и типичными- симптомами отравлений (снотворными препаратами, фосфорорганическими соединениями и т. д.). Однако, учитывая значительную вероятность возникновения пневмоний и обусловленный ими большой процент смертельных исходов, во всех случаях тяжелых отравлений необходима ранняя антибиотикотерапия (ежедневно внутримышечно не менее 2 000 000 ЕД пенициллина и 1 г стрептомицина). При показаниях следует увеличить дозировку вводимых антибиотиков и при необходимости расширить спектр применяемых препаратов.

Нарушение гемодинамики. В раннем периоде отравлений снижение арте-р иального давления в основном обусловлено как непосредственным паралитическим действием токсического вещества на сосудистую стенку (барбитураты, дихлорэтан), так и острой плазмопотерей, наступающей в связи с повышенной капиллярной проницаемостью (ожоги пищевода и желудка прижигающими токсическими веществами). В этот период отмечаются сгущение и уменьшение объема циркулирующей крови. В подобных случаях целесообразно внутривенное капельное введение плазмозамещающих жидкостей (500—800 мл полиглюкина или гемодеза).

В этиологии токсического шока, возникающего при отравлениях кислотами' и щелочами, большое значение имеет болевая травма. Поэтому с целью ослабления болевых импульсов, поступающих из области химического ожога в центральную нервную систему, необходимо внутривенное введение глюкозо-ново-каиновой смеси, состоящей из 50 мл 2% раствора новокаина и 500 мл 5% раствора глюкозы (полиглюкина). При нарастании болей применяют анальгетики (1 мл 1% раствора морфина или 2 мл 50% раствора анальгина подкожно).

Если в тяжелых стадиях шока, несмотря на проводимую терапию, артериальное давление остается на низких цифрах, целесообразно внутривенное введение 60—120 мг преднизолона в смеси с 500 мл полиглюкина, сердечно-сосудистых средств (2—3 мл 5% раствора эфедрина).

При отравлениях ядами, первично действующими на сердце (чемерица, хлорид бария), могут наблюдаться явления выраженных нарушений ритма сердца с урежением числа сердечных сокращений до 40—50 в минуту. Таким больным наряду с другими лечебными средствами подкожно вводят 1—2 мл 0,1% раствора атропина. Не следует вводить сердечные гликозиды (коргликон, строфантин). Необходима срочная консультация с врачом-кардиологом.

При поздней острой сердечно-сосудистой недостаточности, развивающейся с 3—4-го дня заболевания, так же как и при гемодинамическом отеке легких, лечебные мероприятия равнозначны общепринятым в терапии (см. «Внутренние болезни»).

Синдром поражения желудочно-кишечного тракта — один из наиболее распространенных проявлений острых отравлений и выражается в виде рвоты, ожогов пищеварительного тракта, пищеводно-жёлудочных кровотечений, энтерита. Рвота может быть проявлением защитной реакции организма в ответ на поступление в желудок токсического вещества

На ранних этапах отравлений она может рассматриваться как благоприятное явление, ибо способствует удалению токсического вещества из организма. Исключение составляют те случаи, когда рвота возникает в коматозном состоянии больного, при отравлениях прижигающими ядами, у детей раннего возраста или на фоне резких нарушений дыхания (нарастающий стеноз гортани, отек легких). В подобных случаях надо обращать особое внимание на недопущение аспирации рвотных масс в дыхательные пути (придание больному положения на боку с несколько опущенной головой, удаление мягкими тампонами рвотных масс), Одной из причин рвоты может быть механическая асфиксия, с ликвидацией которой рвота прекращается

Ожоги пищевода и желудка должны настораживать прежде всего с точки зрения развития болевого шока (см. Обезболивание и реанимация) Во всех случаях диагностированных ожогов пищеварительного тракта больным необходимо назначать анальгетические и спазмолитические средства (2% раствор проме дола — I мл, 0,1%  раствор атропина — 0,5 мл).

При лечении пищеводно-жедудочных кровотечений местно на живот применяют пузыри со льдом. Внутримышечно вводят кровоостанавливающие средства:  1%  раствор викасола — 2 мл,  10% раствор глюконата кальция — 10 мл,

Острые энтериты, характерные для отравлений бледной поганкой, мышьяком и др., опасны прежде всего значительной потерей жидкости, электролитов и развитием обезвоживания. Поэтому рекомендуется восполнять эти потери внутривенным капельным введением 5% раствора глюкозы — 500 мл; изотонического  раствора  хлорида  натрия — 750 мл;  полиглюкина — 400 мл.

Острая почечная недостаточность. Может возникать при отравлениях ядами, непосредственно действующими на паренхиму почек (этиленгликоль, сулема, четыреххлористый углерод); при отравлениях ядами, вызывающими гемолиз — разрушение эритроцитов (уксусная эссенция, мышьяковистый водород); при глубоких некрозах мышц или длительном коллапсе на фоне других интоксикаций.

Синдром острой почечной недостаточности, несмотря на различные причины его возникновения, достаточно специфичен и вначале проявляется следующими клиническими симптомами: внезапным уменьшением или прекращением мочеотделения, появлением отеков на теле, повышением артериального давления При лабораторном исследовании плазмы крови наблюдаются высокие цифры мочевины и остаточного азота.

Острая почечная недостаточность является очень грозным осложнением, и эффективное лечение возможно лишь в условиях специализированных нефро-логических или токсикологических отделений.

Основная задача фельдшера — своевременное выявление указанного ослож нения и его профилактика. С этой целью всем больным с острыми отравлениями ежедневно следует строго контролировать количество вводимой жидкости и выделяемой мочи. В случае уменьшения мочеотделения до 500 мл в сутки и повышения содержания мочевины в плазме свыше 80 мг% необходимо ставить вопрос о переводе больного в специализированное учреждение. Одновременно следует ограничить количество вводимой жидкости до 500 мл (с учетом приема пишевых продуктов). Требуется полностью исключить из пищевого рациона продукты, содержащие белок (мясо, яйца) Больной должен получать специальную диету (стол № 7).

Профилактика острой почечной недостаточности заключается в раннем и активном выведении токсического вещества из организма и сочетанной специфической терапии. Объем этих мероприятий для каждого конкретного токсического вещества указан в разделе «Частная токсикология».

Острая печеночная недостаточность нередко сопутствует острой почечной недостаточности (например, при отравлениях четыреххлористы'м углеродом, уксусной эссенцией и т. д.). Токсический гепатит может развиваться и без одновременного поражения почек. Наиболее яркими симптомами токсического гепа тита являются увеличение и болезненность печени, нарушение ее функции, что устанавливается специальными лабораторными исследованиями (определение трансаминаз, билирубина, сахара в крови), появление иктеричности склер и желтушности кожных покровов Однако последнее не является непременным условием наличия гепатита.

При лечении токсических гепатитов необходима соответствующая диета

(стол № 5), целесообразен прием свежего обезжиренного творога. Медикамен

тозное лечение токсических гепатитов включает в себя: пероральный прием ЛИШУ

тропных веществ — метионин до 1 г, липокаин 0,2—0,6 г в сутки; витаминоте

рапия (5% раствор витамина В6 — до 8 мл; витамин В]2 — до 1000 мкг в сутки

подкожно); внутривенное введение 500 мл 20% раствора глюкозы с 20 еди

ницами инсулина

Трофические нарушения в начальных стадиях проявляются в виде гиперемии или изолированной отечности участков кожи, появления «псевдоожоговых пузырей», а в дальнейшем — в виде глубоких некрозов с отторжением участков мягких тканей, могут наблюдаться при любых острых отравлениях, сопровождающихся длительным бессознательным состоянием больных. Следствием этих нарушений могут быть острая почечная недостаточность и сепсис.

С целью предупреждения трофических нарушений необходима постоянная замена влажного белья, обработка кожных покровов раствором камфорного спирта, регулярное изменение положения больного в постели, подкладывание под выступающие участки тела (крестец, лопатки, стопы, затылок) ватко-марлевых колец.