Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

аллергическое заболевание, характеризующееся приступами удушья в результате спазма мелких бронхов и усиления бронхиальной секреции. Непосредственной причиной приступа может быть как прямее воздействие аллергенов (контакт с животным, вдыхание пыли, обострение инфекционного процесса), так и влияние неспецифических факторов — метеорологических (охлаждение), психических и др.

Приступ обычно возникает внезапно, часто ночью, больной просыпается с ощущением стеснения в груди и острой нехватки воздуха. Чтобы облегчить затрудненный выдох, больной садится в постели, упираясь в нее руками, либо стоит, опираясь на стол, спинку стула, при этом в акт дыхания включается вспомогательная мускулатура плечевого пояса и груди. Лицо больного цианотично, вены набухшие. Уже на расстоянии слышны свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха. При перкуссии легких определяется коробочный звук, аускультация выявляет резкое удлинение выдоха, свистящие и музыкальные хрипы. Выслушивание сердца затруднено вследствие эмфиземы легких и большого количества хрипов.-Пульс обычно учащен. Нередко больные возбуждены, испытывают страх смерти, стонут. Может наблюдаться кратковременное повышение температуры. Если приступ сопровождается кашлем, с трудом отходит небольшое количество вязкой стекловидной мокроты. При исследовании крови и мокроты обнаруживают эозинофилию.

У некоторых больных приступ постоянно сопровождается «предвестниками»: плохим настроением, слабостью, зудом в носу или чувством неподвижности грудной клетки. Течение различных приступов даже у одного и того же больного разнообразно: от «стертых» (сухой кашель,свистящие хрипы при сравнительно легком для больного ощущении удушья) и кратковременных (приступ длится 10— 15 мин, после чего проходит самостоятельно или после приема таблетки теофед-рина) до очень тяжелых и длительных, переходящих в астматическое состояние.

Астматическое состояние (status asthmaticus, затяжная астма) продолжается от нескольких часов до многих дней. Приступ либо не прекращается совсем, либо «светлые промежутки», когда дыхание несколько облегчается, очень коротки, и один приступ следует за другим. Средства, которые раньше быстро купировали приступ, не действуют или дают очень кратковременное и незначительное улучшение. Нередко повышается артериальное давление, что создает дополнительную нагрузку на сердце. Постепенно больной слабеет, дыхание становится поверхностным, менее частым, чувство удушья менее мучительным. Возникает угроза развития коматоз ного состояния и остановки дыхания. Потере сознания могут предшествовать возбуждение, психические нарушения, судороги. В редких случаях при приступе бронхиальной астмы, особенно при астматическом состоянии, может наступить смерть.

После выхода из приступа и даже астматического состояния больной обычно возвращается к прежнему режиму труда и жизни. Однако частые и длительные приступы ведут к развитию стойкой эмфиземы легких, пневмосклероза, хронической легочно-сердечной недостаточности и снижению трудоспособности.

Дифференциальный диагноз проводят прежде всего с сердечной астмой, которая возникает обычно у больных пожилого возраста, длительно страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и проявляется приступами удушья, при которых затруднен не только выдох, но и вдох, при выслушивании преобладают влажные хрипы в нижних отделах легких, мокрота жидкая, более обильная, нередко с примесью крови (см. Астма сердечная). При хронических заболеваниях легких, например при хроническом бронхите, эмфиземе лчгких, диффузном пневмосклерозе, нередко наступают периоды резкого усиления одышки; отличить их от приступа бронхиальной астмы помогает отсутствие ярких признаков этого приступа; к которым относятся внезапное начало, энергичное участие вспомогательной мускулатуры в фазе выдоха, свистящие «музыкальные» хрипы на фоне резко затрудненного выдоха. При рубцо-вом сужении гортани или бронхов либо сдавлении их извне опухолью, аневризмой, при попадании в трахею или бронхи инородного тела возникает так называемая стенотическая одышка. Она имеет инспираторный характер (длительный шумный вдох, сопровождающийся втяжением межреберных промежутков, над-грудинной и надключичных ямок). Нет острой эмфиземы легких и других характерных симптомов бронхиальной астмы. При медиастинальном синдроме (результат поражения средостения воспалительным процессом или опухолью), кроме удушья, имеются и другие признаки сдавления: венозный застой на шее и груди, цианоз и отек лица и шеи, симптомы сдавления блуждающего, возвратного или диафрагмального нервов. Одышка при уремии не дает столь очерченной картины

приступа (если нет отека легких), характерны внешний вид больного, исходящий от него запах и другие симптомы (см. Уремия). Наконец, приступы удушья у нервнобольных («истерическая астма») протекают без ортопноэ (больные могут лежать); частое поверхностное дыхание не сопровождается свистящими хрипами и резко удлиненным выдохом, общее состояние больных остается удовлетворительным.

Следует учитывать, что свистящие хрипы на фоне шумного затрудненного выдоха могут быть следствием рефлекторного спазма бронхов, возникшего на фоне острой коронарной недостаточности, гипертонического криза и т. д., т. е. при левожелудочковой недостаточности и сердечной астме, сопровождающейся спазмом бронхов и отеком их слизистой оболочки.

Лечение. Если аллерген известен и связан с предметами быта (ков^ы, цветы и т. д.), домашними животными («кошачья астма»), профессиональными факторами («урсоловая астма» меховщиков) или пищей (яйца, молоко и т. п.), то исключение контакта с аллергеном может избавить от приступов бронхиальной астмы. Специальные кожные пробы позволяют выявить аллерген: путем подкожного введения его в минимальных, но постепенно возрастающих дозах проводят специфическую десенсибилизацию больного. При инфекционно-аллерги-ческой астме с хроническим очагом инфекции санируют очаг (тонзиллэктомия и т. д.). Проводят нервнорефлекторную терапию (в частности, методом иглоукалывания). В упорных и тяжелых случаях применяют курсовое лечение корти-костероидными гормонами (преднизолон и др.). Лечение указанными методами проводит врач. Применяют также спазмолитические средства теофедрин или антастман (по V2 — 1 таблетке 2—4 раза в день) для систематического приема. При ночных приступах помогает применение перед сном свечей, содержащих 0,4 г аминофиллина (эуфиллина). Необходимы нормализация режима работы и отдыха, полноценный сон, пребывание на свежем воздухе и прежде всего успокоение нервной системы, для чего применяют настой валерианы (10 г на 200 мл воды по 1 столовой ложке 3 раза в день), 1—2% раствор натрия бромида в той же дозировке, пипольфен или димедрол (по 0,025 г 3 раза в день), обладающие успокаивающим и противоаллергическим действием, снотворные средства. Эффект куротного лечения (Южный берег Крыма, Северный Кавказ)  непостоянен.

При приступе применяют внутрь теофедрин, эфедрин, антастман, новодрин, эуфиллин в таблетках или свечах, ингаляции различных составов, банки, горчичники. Если возникает необходимость парентеральной терапии, начинают, как правило, с подкожного введения 0,2—0,3 мл 0,1% раствора адреналина, который часто купирует приступ в течение нескольких минут после инъекции. Препарат быстро разрушается в организме, поэтому бронхолитический эффект длится всего 1—2 ч после инъекции, а затем снова может возникнуть приступ удушья, что в тяжёлых случаях вынуждает к многократному в течение суток введению адреналина. При повторных инъекциях также вводят небольшую дозу (0,2 мл) и меняют место инъекции, так как адреналин вызывает и местное сокращение сосудов, вследствие чего замедляется его всасывание. Нередко в начале приступа в одном шприце вводят подкожно адреналин (0,2 мл) и эфедрин (0,5 мл), чтобы обеспечить быстрый и длительный эффект (обязательно измерить предварительно артериальное давление). Подкожное введение атропина при брадикардии и резком усилении свистящих хрипов в горизонтальном положении больного может оказаться не менее эффективным, чем применение адреналина. Однако в большинстве случаев атропин действует слабее адреналина, к _тому же вызываемая им сухость слизистых оболочек может еще больше затруднить выделение мокроты (поэтому атропин стараются не вводить к концу приступа).

При неэффективности инъекции адреналина целесообразно приступать к медленному (1—2 мл в минуту) внутривенному введению 10 мл 2,4% раствора эуфиллина. Если фельдшеру не удается установить характер удушья (бронхиальная или сердечная астма?), начинать неотложную терапию надо именно с введения эуфиллина. Андреналин таким больным противопоказан.

В отдельных случаях при астматическом состоянии разовое (а не курсовое) применение преднизолона является необходимой мерой неотложной терапии на фельдшерском участке. Практически при каждом тяжелом приступе у больного,  получавшего гормонотерапию,   надо  начинать  внутривенное  капельное

введение 30 мг преднизолона, 10 мл 2,4% раствора эуфиллина,1 мл 2,5% раствора пипольфена, 1 мл 0,05% раствора строфантина и 250 мл 5% раствора глюкозы.

В связи с наличием у больных гипоксии целесообразно вдыхание кислорода. При угнетении дыхательного центра внутримышечно или внутривенно (медленно) вводят 3 мл кордиамина, и 1 мл 10% раствора коразола. Неэффективность этих средств требует применения искусственного дыхания (при наличии соответствующей аппаратуры). Применение морфина, омнопона, промедола противопоказано в связи с возможным угнетением дыхательного центра, подавлением кашлевого  рефлекса   и   даже   усилением   бронхоспазма.

Вопрос о госпитализации решается с учетом общего течения заболевания, состояния больного в межприступные периоды. При некупирующемся приступе и астматическом состоянии надо немедленно госпитализировать больного, так как только в стационаре может быть применен полный объем неотложной помощи, включая принудительную вентиляцию с релаксацией в особенно тяжелых случаях (перевод больного на аппаратное дыхание).