Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

хроническое заболевание, характеризующееся глубоким нарушением обмена, в первую очередь углеводного с гипергликемией и появлением сахара в моче. Заболевание обусловлено недостатком продукции инсулина бета-клетками поджелудочной железы. Развитию болезни способствуют наследственные факторы, ожирение, большое психическое перенапряжение. Реже в основе болезни лежит тяжелое повреждение поджелудочной железы при гемохроматозе, опухоли, а также панкреатэктомия.

Клиника. Болезнь длительное время может протекать бессимптомно и распознается лишь при обнаружении повышенного уровня сахара в крови или появлении сахара в моче при случайном исследовании. В более тяжелых случаях больные предъявляют жалобы на повышенную жажду или мочевыделение (полиу-рию), общую слабость, периодически возникающее чувство голода, потерю веса. Можно выделитьдве формы сахарного диабета: с быстро прогрессирующим нарушением углеводного и жирового обмена - тяжелая форма, более свойственная молодым лицам, и с умеренным нарушением углеводного обмена — форма легкая и средней тяжести, обычно развивающаяся после 50 лет, при которой тяжесть состояния больных (иногда значительная) обусловливается присоединением сосудистых осложнений: атеросклероза, диабетической ретинопатии, нефропатии, нейропатии. Тяжелый диабет протекает обычно с выраженной гипергликемией (сахар в крови натощак 550—300 мг%) и накоплением в крови недоокисленных прод уктов жирового обмена, что может привести к развитию диабетической комы.

Диабетическая кома возникает в результате резкого недостатка инсулина,, что приводит к возникновению так называемого кетоацидоза. Выраженная гипергликемия ведет к усиленному осмотическому диурезу с обезвоживанием организма. Одновременно происходит активное выделение почками ионов калия с развитием дефицита калия. Развитие комы может быть спровоци ровано инфекций':, недостаточной дозой инсулина или других антидиабетических средств, обострением сопутствующих заболеваний (инфаркт миокарда, инсульт), применением некоторых лекарств (кортикостероидов, мочегонных).

Признаки комы могут нарастать в течение нескольких дней и даже часов. В отдельных случаях кома служит первым проявлением диабета. В клинической картине характерно нарастающее нарушение сознания с появлением сначала сон-ли вости, а затем сопора и комы, глубокое (куссмаулевское) дыхание, которое сопр овождается запахом ацетона изо рта. Обращает на себя внимание обезвоживание больного, выраженная сухость кожи и слизистых оболочек. Очень часты абдоминальные симптомы: боли в животе, упорная рвота. Глазные яблоки мягкие на ощупь, артериальное давление снижено. В крови и моче определяется  повышенное содержание сахара. Следует иметь в виду, что у таких , больных с диабетом может развиться и гипогликемическая кома, при которой резкое снижение сахара крови также с нарушением сознания обусловлено передозировкой инсулина. При проведении дифференциального диагноза между ними следует особенно иметь в виду, что диабетическая кома характеризуется более постепенным развитием, а также выраженной сухостью кожи.

Гипогликемическая кома развивается у больных сахарным диабетом, при несвоевременном приеме пищи после введения инсулина, при интенсивной физической нагрузке, после злоупотребления алкоголем, иногда в связи с терапией салицилатами, индералом. Симптомы гипогликемии развиваются довольно быстро. Появляются чувство голода, слабость, необычная нервность, потливость. Затем может возникнуть вовбуждение, позже — другие психические расстройства, потеря сознания, иногда судороги или эпилептиформный припадок. Изменения психики и поведения у некоторых больных напоминают алкогольное опьянение. В отличие от пгаергликемической комы боль в животе и диспепсические явления практически отсутствуют, дыхание не изменено, как и тонус глазных яблок. Сахар крови снижен до 60 мг% и ниже. При этом определение сахара в моче имеет меньшее значение, отражая гипергликемию, предшествующую развитию гипо-гликемической комы.

При легком и среднетяжелом течении диабета гипергликемия обычно выражена нерезко, причем в некоторых случаях для выявления нарушений углеводного обмена (в том числе при предиабете) проводят специальную пробу с нагрузкой глюкозой. После приема внутрь 50 г глюкозы, растворенной в стакане воды, у больных диабетом содержание в крови сахара через 30 мин превышает 200 мг% (у здоровых оно обычно не достигает 150 мг%), через 2—3 ч оно остается повышенным (у здоровых лиц нередко падает к этому времени по сравнению с исходным уровнем).

Диабет способствует более быстрому прогрессированию атеросклероза, прежде всего сосудов сердца, мозга, нижних конечностей с соответствующими клиническими проявлениями (см.). Кроме того, наблюдается поражение мелких сосудов: диабетическая капилляропатия. Наибольшее клиническое значение имеет поражение сосудов почек — диабетический гломерулосклероз с протеину-рней, гипертонией и почечной недостаточностью и сосудов глаз в виде ретинопатия, приводящей к потере зрения. Больные сахарным диабетом более подвержены различным инфекционным осложнениям: туберкулезу, пиодермии, фурункулезу, пиелонефриту.

Лечение. В легких случаях достаточно диеты с ограничением углеводов до 200 г в сутки и исключением сахара и сладостей, которые при необходимости можно заменить ксилитом. В случаях средней тяжести назначают противодиабе-тнческие сульфаниламидные препараты (бутамид по 0,5—1 г.3-раза в день, через 3—4 дня переходят на поддерживающие'дозы 0,25—1 г в сутки или хлорпропа-мид по 0,1—0,2 г 3 раза в сутки, через 3—5 дней снижают дозу до 0,1 г 2 раза в сутки). Следует иметь в виду, что эти препараты могут вызвать лейкопению, они противопоказаны также при гепатитах. В тяжелых случаях назначают инсулин в виде подкожных или внутримышечных инъекций в индивидуально подобранной для каждого больного дозе. Поскольку действие инсулина продолжается в течение 6 ч, его приходится вводить 3 раза в день за "30 мин до приема пищи. В последние годы получены препараты, действие которых продолжается 10—12 и даже 25 ч. При подобранной дозе таких препаратов инсулина удается ограничиться однократным введением его.

Лечение при диабетической коме начинают с введения инсулина внутривенно (60 единиц) в 60 мл 5% раствора глюкозы и подкожно (60 единиц). В дальнейшем капельно в течение суток вводят 2—3 л жидкости в виде 5% раствора глюкозы, изотонического раствора хлорида натрия, добавляя 200—400 мл в сутки 4—5% раствора соды. Периодически контролируя сахар крови, а также сахар и кетоновые тела в моче, повторно в течение суток каждые 2—3 ч вводят по 20— 40 единиц инсулина; в тяжелых случаях за сутки вводят до 1000 единиц. Для борьбы с гипокалиемией назначают хлорид калия по 1 г 3—5 раз в сутки. При коллапсе вводят эфедрин, мезатон, норадреналин. При гипогликемической коме внутривенно вводят 20—50 мл 40% раствора глюкогы, а также сахар внутрь, в более тяжелых случаях вводят адреналин подкожно. При сосудистых поражениях показано лечение витаминами группы В, анаболическими гормонами. Лечение инфекционных осложнений проводят по общим правилам.