Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

чаще всего бывают ревматической этиологии, в более редких случаях они могут быть обусловлены затяжным септическим эндокардитом, сифилисом, травмами сердца, атеросклерозом. Пороки сердца могут быть связаны с сужением отверстий камер сердца или недостаточностью клапанов,, в последнем случае створки их не закрывают полностью отверстия. Наиболее часто встречаются митральный порок сердца, реже .аортальный и еще реже пороки трехстворчатого клапана. Могут быть комбинированные пороки, при которых поражаются два и более клапанов сердца, и сочетанные пороки — стеноз отверстия и недостаточность соответствующего клапана сердца.

Недостаточность митрального клапана — порок, при котором во время сокращения левого желудочка часть крови возвращается назад в левое предсердие вследствие неполного закрытия митрального отверстия. Нередко встречается относительная недостаточность митрального клапана, при которой клапаны не изменены, но вследствие расширения предсердно-желудочкового отверстия (при миокардите, кардиосклерозе, высокой гипертонии) створки клапанов в период систолы полностью не смыкаются. При относительной митральной недостаточности количество крови, возвращающееся в левое предсердие, обычно невелико и серьезные гемодинамические нарушения не развиваются. Органическая недостаточность со склерозом створок митрального клапана встречается относительно редко, причем большой порок с выраженными гемодинамическими нарушениями обычно вызван ревматическим эндокардитом. Затяжной септический эндокардит и атеросклеротическое повреждение клапанов, как правило, не приводят к выраженной митральной недостаточности.

Симптомы. Жалобы больных могут быть связаны с проявлениями активного ревматизма, а позднее с сердечной недостаточностью (одышка при физических усилиях, сердцебиение, кашель, слабость). При исследовании больного обнаруживается увеличение левого желудочка; верхушечный толчок может быть смещен влево и вниз. Это особенно заметно при рентгеноскопии, лучше в косых положениях при применении бария. В первом косом положении пищевод отклоняется по дуге большого радиуса (8—10 см) из-за увеличения левого предсердия. При выслушивании сердца на верхушке определяется грубый систолический шум, проводящийся- чаще в левую подмышечную область: первый тон ослаблен, второй тон на легочной артерии может быть усилен. По мере прогрессирования застойных явлений в малом круге кровообращения и развиваются увеличение правого желудочка, а затем признаки его недостаточности с застоем в большом круге кровообращения. Изменения ЭКГ зависят от стадии порока: в начальном периоде обычно отмечаются признаки увеличения левого желудочка и изменения зубца Р вследствие поражения левого предсердия, позже присоединяются признаки увеличения правого желудочка.

Диагноз митральной недостаточности часто ставят необоснованно при обнаружении хотя бы негрубого систолического шума на верхушке. Такой шум может быть обусловлен различными функциональными изменениями в сердце и встречается почти у 1/3 здоровых детей и подростков, несколько реже у взрослых. Для диагноза ревматической недостаточности митрального клапана, помимо наличия ревматического анализа, важно обращать внимание на ослабление первого тона на верхушке сердца, рентгенологические признаки увеличения левого желудочка и предсердия, грубость систолического шума. Обычно к недостаточности митрального клапана при ревматизме позже присоединяется и стеноз левого венозного отверстия, появление хотя бы начальных признаков которого, делает диагноз ревматического порока убедительным.

Лечение при ревматическом пороке заключается в терапии активного ревмокардита, а при появлении признаков сердечной недостаточности — в назначении сердечных гликозидов и мочегонных. В последние годы разрабатываются хирургические методы лечения недостаточности митрального клапана, которые показаны при наличии выраженной"его недостаточности.

Стеноз левого венозного отверстия (митральный стеноз) — порок, при котором вследствие сужения левого предсердно-желудочкового отверстия поступление крови в левый желудочек затруднено и уменьшено. Этот порок сердца почти исключительно бывает обусловлен ревматизмом. При нем наблюдаются гипертрофия и расширение левого предсердия,, которое вместо нормальных 30—50 мл вмещает 200—300 мл, а в редких случаях даже 2 л крови. Повышение давления в левом предсердии и впадающих в него венах рефлекторно вызывает спазм артериол малого круга и повышение давления в легочной артерии. Легочная гипертония значительно увеличивает нагрузку на правый желудочек.

Симптомы. Больные сравнительно рано начинают жаловаться на одышку, даже при небольшой физической нагрузке, кашель, кровохарканье. Лишь в очень редких случаях жалобы могут отсутствовать и порок выявляется при случайном обследовании больного. При осмотре нередко определяется цианотично-розовая окраска щек (митральный румянец). В легких отмечаются признаки застоя: влажные хрипы в нижних отделах, учащенное дыхание. При исследовании сердца обращает на себя внимание пульсация в подложечной области, обусловленная увеличенным правым желудочком. При перкуссии верхняя граница сердца смещена чаще до верхнего края III ребра, а иногда и до II ребра за счет увеличения левого предсердия и конуса легочной артерии. При выслушивании сердца на верхушке определяется пресистолический шум, а нередкой шум вначале диастолы (протодиастолический шум). Также на верхушке сердца выслушивается громкий, первый тон и характерный для этого порока добавочный тон, следующий непосредственно за вторым тоном: тон открытия митрального клапана. Наличие добавочного тона обусловливает своеобразный трехчленный ритм («ритм перепела»). На легочной артерии выслушивается акцент второго тона, иногда его раздвоение. На ЭКГ находят увеличенный и уширенный зубец Pi и признаки  увеличения правого желудочка.

Митральный стеноз часто осложняется развитием мерцательной аритмии, при которой пресистолический шум исчезает. Может также развиться пристеночный тромб в левом предсердии с последующей эмболией в головной мозг и т. д. Недостаточность кровообращения начинается обычно по малому кругу, причем может быть весьма значительной и сопровождаться отеком легких. Позднее развивается хроническая сердечная недостаточность с застоем по большому кругу кровообращения. Сужение левого венозного отверстия часто сочетается с недостаточностью митрального клапана.

При тяжелом митральном стенозе, когда площадь митрального отверстия значительно уменьшена, необходимо хирургическое вмешательство — комиссуро-томия. При наличии сердечной недостаточности лечение проводят по общим правилам (см.). Больным со стенозом противопоказана тяжелая физическая нагрузка.

Недостаточность аортальных клапанов — порок, при котором часть крови, выброшенной в аорту, возвращается в период диастолы обратно в левый желудочек вследствие неполного смыкания аортальных клапанов. Порок чаще всего обусловлен ревматизмом, реже — затяжным септическим эндокардитом, сифилисом, атеросклерозом, изредка другими причинами (травма, ревматоидный артрит и др.).

Симптомы. Болезнь иногда многие годы протекает без жалоб, причем больные длительно могут выполнять тяжелую физическую работу. Одной из первых жалоб обычно, является боль в сердце, нередко продолжительная, усиливающаяся при физической нагрузке. Нередко возникают сердцебиение, ощущение пульсации в, области шеи, голове, позднее присоединяется одышка. 11ри осмотре больного заметны бледность, выраженная пульсация артерий шеи («пляска каротид»), иногда сотрясение всей головы в такт сокращениям афдца. Верхушечный толчок qMeuieH влево и вниз в шестое—седьмое межреберье, ргако усилен, приподнимающий. Рентгенологически определяется значительное увеличение левого желудочка, сердце приобретает так называемую .аортальную конфигурацию с выраженной талией. При выслушивании в третьем—четвертом можреберье слева от грудины (точка Боткина), а также во втором межреберье

справа выслушивается длинный дующий диастолическии шум, второй тон над аортой ослаблен. Приблизительно в половине случаев при выслушивании над аортой определяется также функциональный систолический шум. Пульс скорый, частый, высокий, пульсовое давление увеличено; диастолическое давление при этом может приближаться к нулевому, а систолическое давление обычно несколько повышается. При измерении артериального давления обычным методой по Короткову в локтевом сгибе может определяться так называемый бесконечный тон. При выслушивании крупных артерий, сонных, бедренных слышен двойной тон, а при надавливании на них возникает двойной шум. На ЭКГ выявляются признаки гипертрофии левого желудочка. При этом пороке сердца мощный миокард левого желудочка длительно обеспечивает компенсацию и соответственно благополучное течение порока, однако при ослаблении функции левого желудочка развивается сердечная недостаточность, которая с трудом поддается лечебным мероприятиям. Расширение левого желудочка приводит к развитию относительной недостаточности митрального клапана, застою крови в легких с нарастающей одышкой, приступами сердечной астмы, отеком легкого. В дальнейшем может наступить сердечная недостаточность с застоем в большом круге кровообращения.

Сифилитическая аортальная недостаточность отличается от ревматической тем, что диастолическии шум более нетко выслушивается во втором и первом межребёрье справа от грудины (при ревматическом пороке в точке Боткина), как правило, более выражены стенокардитические боли в сердце, нередко одновременно находят изменения восходящего отдела аорты. Для подтверждения диагноза сифилиса проводят реакцию Вассермана и реакцию иммобилизации трепанем (см. главу «Кожные и венерические болезни»).

Лечение при недостаточности аортальных клапанов проводят при появлении признаков сердечной недостаточности, терапию которой осуществляют по общим правилам. Однако назначение дигиталиса в этих случаях малоэффективно, так как он способствует урежению ритма и удлинению диастолических сердечных пауз, во время которых кровь возвращается в левый желудочек. В связи с этим показаны такие препараты, как строфантин, целанид, которые в большей степени усиливают сокращения сердца и в меньшей степени урежают его ритм.

Стеноз устья аорты (стеноз аорты) — порок, при котором вследствие сужения отверстия затрудняется выброс крови из левого желудочка в аорту. Этот порок в изолированном виде встречается относительно редко и обусловлен обычно ревматизмом. В результате развивающейся гипертрофии левого желудочка длительное время поддерживается состояние компенсации сердечной деятельности.

Симптомы. Больные могут долгие годы не предъявлять жалоб. В дальнейшем появляются боль в области сердца, одышка, обмороки. При осмотре обнаруживают увеличение сердца влево за счет левого желудочка, что подтверждается при рентгенологическом исследовании и на ЭКГ. Иногда удается обнаружить обызвествление клапанов аорты. При выслушивании определяется грубый скребущий систолический шум во втором межреберье справа у грудины, который может выслушиваться на сосудах шеи и по всей грудной клетке; второй тон на аорте ослаблен.

Важным симптомом, подтверждающим наличие этого порока, является систолическое дрожание над аортой. Пульс малый и медленный, пульсовое давление уменьшено. В ряде случаев, как и при митральном стенозе, течение этого порока может осложняться эмболией в мозг и различные внутренние органы. Аортальный стеноз в большинстве случаев развивается на фоне уже имеющейся недостаточности аортальных клапанов ревматического происхождения. Течение аортального стеноза зависит в значительной степени от его выраженности. Средняя продолжительность жизни больных с этим пороком 55 лет. Прогноз, резко ухудшается при появлении таких симптомов, как стенокардия (средняя продолжительность жизни после ее появления составляет 5 лет) и сердечная недостаточность, с присоединением которой больные живут около 3 лет.

Нарушение кровообращения развивается обычно по левожелудочковому типу с одышкой, сердечной астмой, повторными отеками легких. Присоединение правожелудочковой недостаточности наступает позже.

Лечение сердечной недостаточности при аортальном стенозе проводят по общим правилам. Помимо сердечных гликозидов, особое значение имеет назначение лекарств, улучшающих течение обменных процессов в миекарде (оротат калия, неробол, ретаболил, фолиевая кислота). При выраженном аортальном стенозе показано оперативное лечение — аортальная комиссуротомия.

Недостаточность трехстворчатого клапана — порок, при котором в период сокращения правого желудочка часть крови возвращается в правое предсердие вследствие неполного закрытия предсердно-желудочкового отверстия. Изолированно этот порок встречается крайне редко, чаще при остром сепсисе. При ревматизме трехстворчатыйчклапан поражается вместе с митральным и аортальными клапанами: чаще при этих пороках обнаруживается не органическая, а относительная недостаточность трехстворчатого клапана вследствие значительного растяжения предсердно-желудочкового отверстия при дилатации правого желудочка.

Симптомы. При осмотре обнаруживается значительное расширение шейных вен, даже в положении сидя, причем заметна их пульсация, синхронная с пульсацией артерий. Еще отчетливее такая пульсация определяется при пальпации печени. Правая граница сердца смещена вправо за счет увеличения правого предсердия и желудочка. При выслушивании сердца определяется длинный систолический шум у основания грудины, Рано развивается сердечная недостаточность с выраженными застойными явлениями в большом круге кровообращения: повышение венозного давления, увеличение печени, отеки, асцит; при изолированном пороке обращает на себя внимание отсутствие при этом застойных явлений в легких.

Лечение сердечной недостаточности проводят по общим правилам. Комбинированный митрально-аортальный порок (двухклапанный порок сердца) протекает, как правило, *более тяжело. Нарушение кровообращения возникает раньше и с большим трудом поддается лечению. Могут быть различные сочетания клапанных поражений. Чаще всего имеется сочетание выраженного митрального порока с преобладанием сужения атрио-вентрикулярного отверстия с некоторой недостаточностью клапанов аорты. При этом наряду с отчетливо выраженными признаками митрального стеноза отмечается диастолическии шум в точке Боткина, однако он менее интенсивен, чем при изолированной недоста-точности клапанов аорты; также более умеренно выражены и другие проявления аортального порока. При сочетании выраженного митрального стеноза с аорталь-ным. стенозом признаки последнего выражены более умеренно из-за сниженного наполнения левого желудочка. Систолический .шум на аорте менее интенсивен, систолическое дрожание на ощупь может не определяться.

При выраженной недостаточности клапанов аорты распознавание умерен-ного митрального стеноза может быть затруднено, так как пресистолический шум на верхушке наблюдается в некоторых случаях аортальной недостаточности (функциональный шум Флинта). Большое диагностическое значение при этом имеют обнаружение тона открытия митрального клапана и рентгенологические признаки митрального стеноза.

Митрально-трикуспидальный и митрально-аортально-трикуспидальный пороки распознаются с трудом. О них следует думать при длительном активном течении ревматического процесса. Они обнаруживаются на основании описанных выше признаков, характерных для каждого из этих пороков, а при необходимости уточнения диагностики — с помощью специальных методов исследования-(ангиокардиография, зондирование полостей сердца).

Сочетание митрального стеноза с недостаточностью двустворчатого клапана — самый частый порок. В каждом конкретном случае следует стремиться уточнить, насколько выражены сужение отверстия и недостаточность клапана. При этом пороке на верхушке выслушиваются как систолический, так и диастолическии , (пресистолический и протодиастолический) шумы. При преобладании стеноза обычно сохраняется хлопающий первый тон, при преобладании недостаточности он ослабевает. При этом пороке может увеличиваться как левый желудочек за счет недостаточности клапана," так и правый, что более свойственно митральному стенозу. Чтобы уточнить, какой из этих пороков преобладает, необходимо тщательное рентгенологическое исследование.  В сомнительных случаях перед хирургическим   вмешательством   проводят   зондирование   полостей   сердца   и ангиокардиографию.