Медицинская литература

Справочник фельдшера

Раздел: Медицина 

— заболевание воспалительного характера, являющееся осложнением стрептококковой инфекции; проявляется поражением сердца (чаще с образованием так называемых пороков), суставов, нервной системы, реже — других внутренних органов. Заболевание протекает чаще в виде обострений, которым очень нередко за 1—2 нед предшествует стрептококковая инфекция в виде ангины, обострения хронического тонзиллита, фарингита. Обычно при STOM в организме можно обнаружить бета-гемолитический стрептококк группы А, . с которым и связывают возникновение ревматизма. При этом в развитии болезни, по-видимому, очень важное значение имеет состояние повышенной чувствительности, реактивности организма к стрептококку.

Симптомы. В типичных случаях вскоре после перенесенной ангины развиваются лихорадка (38—39°), острый полиартрит с припуханием, покраснением коленных, луче-запястных, голено-стопных, плечевых суставов. Больной жалуется на сильные боли в суставах, потерю аппетита, обильный пот. В некоторых случаях поражение суставов может проявиться лишь болью на фоне умеренного повышения температуры. Острый ревматический полиартрит не склонен к прогрессированию и при правильном лечении быстро подвергается обратному развитию, хотя иногда наблюдается летучесть поражения: переход воспаления с одного сустава на другой.

У части больных обострение ревматизма может сопровождаться поражением нервной системы с развитием малой хореи (см. раздел «Нервные болезни») или осложняться развитием ревматического плеврита, поражения легких (по своим проявлениям приближающегося к картине очаговой пневмонии — см.), почек, глаз и других органов.

Основным и наиболее частым проявлением ревматизма служит поражение сердца — ревмокардит, который может быть первичным и возвратным (при наличии сформировавшегося порока сердца и повторных атаках). Ревмокардит . проявляется поражением эндокарда, миокарда (миокардит очаговый, или диффузный), перикарда (перикардит сухой, или экссудативный). В результате ревмокардита возникает ревматический склероз сердца, т. е. рубцовое обезображивание клапанов сердца в виде клапанного порока, сращений перикарда и фиброза или кардиосклероза миокарда.  Первичный ревмокардит может протекать без выраженных клинических проявлений. Так, у значительного числа взрослых ревматический порок сердца обнаруживается при случайном обследовании.

Ревматический миокардит- может быть очаговым и диффузным. При этом

клинические проявления сильно варьируют. Нередко возникают аритмии —

экстрасистолия, тахи- или брадикардия, нарушения проводимости, в частности

предсердно-желудочковой с удлинением интервала PQ на ЭКГ. Для диффузного

миокардита, который в настоящее время встречается при ревматизме значительно

реже, характерны более серьезные проявления с развитием картины сердечной

недостаточности (см.) и выраженными изменениями ЭКГ. Нередко из-за относи

тельной недостаточности митрального клапана возникает систолический шум,

который впоследствии может исчезнуть. О наличии ревматического эндокардита

уверенно можно судить лишь впоследствии, когда сформируется порок сердца.

В период обострения симптомы эндокардита по существу маскируются проявле

ниями миокардита. Более вероятным следует считать развитие эндокардита при

появлении отчетливого систолического шума в сердце при нормальной его вели

чине или при выслушивании диастолического шума на фоне других проявлений

ревмокардита.           .

Ревматический перикардит часто протекает малозаметно и распознается только при систематическом выслушивании сердца по шуму трения перикарда, который может держаться лишь несколько дней.

Возвратный ревмокардит, как и первичный, может протекать изолированно или реже с признаками полиартрита. При этом могут поражаться все оболочки сердца. О наличии миокардита можно судить по появлению или немотивированному усилению признаков сердечной недостаточности или появлению различных аритмий. Эндокардит может привести к изменению картины порока, например присоединению поражения аортальных клапанов на фоне имевшегося митрального порока.

Изменения лабораторных показателей в период атаки ревматизма не являются строго специфичными, однако при наличии соответствующей клинической картины имеют важное значение для диагностики заболевания. В период обострения находят умеренный лейкоцитоз (до 10 000 — 14 000), обычно с увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, увеличение СОЭ, положительную пробу на С-реактивный белок, увеличение содержания в крови так называемых .антиферментов —■ антистрептолизина О, антистрептогиалуронидазы, а также альфа-2- и гамма-фракций глобулинов.

Течение ревматизма может быть весьма разнообразным. Следует отметить, что за последние годы все реже встречаются выраженные обострения, протекающие с высокой лихорадкой, полиартритом, диффузным миокардитом, узловатой эритемой, с большим лейкоцитозом и резким увеличением СОЭ. Чаще встречается ревматизм с латентным течением: нерезко выраженными признаками миокардита, небольшими сдвигами лабораторных показателей, который удается диагностировать лишь при динамическом наблюдении. Наблюдают также непрерывно рецидивирующую форму ревматического кардита, при которой больные долго не выходят из болезненного состояния и вынуждены длительно соблюдать постельный режим.

Диагноз ревмокардита при преимущественном поражении сердца требует дифференциации от миокардитов другого происхождения: затяжного септического эндокардита, тонзиллогенной кардиопатии (см.), а при наличии полиартрита — прежде всего от ревматоидного артрита, подагры (см.).

Профилактика ревматизма и его обострений заключается в тщательном адекватном лечении ангин с достаточно длительным применением антибиотиков. Полезно закаливание организма. Важное значение имеют социальные меры профилактики ревматизма, которые состоят в улучшении жилищных условий, уменьшении скученности, что предупреждает быстрое распространение стрептококковой инфекции. Медикаментозная профилактика заключается в систематическом круглогодичном введении бициллина V, который вводят один раз в месяц в количестве 1 500 000 ЕД. Широкое применение указанных мероприятий способствовало значительному урежению атак ревматизма у страдающих этим заболеванием

Лечение острого ревматизма состоит в назначении полупостельного или (при бурном течении) строгого постельного режима. Возможно раньше начинают активную противовоспалительную терапию ацетилсалициловой кислотой по 4—6 г, амидопирином по 2—3 г или бутадионом по 0,45 г в день. Эту дозу следует давать до исчезновения всех острых явлений, нормализации температуры и показателей крови. Хорошим противовоспалительным действием обладают также стероидные гормоны (преднизолон, триамцинолон, дексаметазон), однако в связи с возможными осложнениями эти средства следует назначать только под врачебным контролем в условиях стационара. Они показаны больным с острыми отчетливыми проявлениями ревматического процесса, полиартритом, резким увеличением СОЭ и т. д. В начале лечения, особенно при повышении содержания в крови аитистрептолизина и антистрептогиалуронидазы, применяют антибиотики (пенициллин до 1 000 000 ЕД в сутки в течение 10—12 дней). При лечении указанными средствами обычно довольно быстро удается оборвать атаку ревматизма, а у части больных при своевременном начале лечения может быть предотвращено развитие порока сердца.