Глава 3. Принципы парентерального и зондового питания

Парентеральное питание является своеобразной формой лечебного питания. Его применяют при выраженном нарушении обмена веществ, когда прием пищи естественным путем невозможен, а также если не удается корригировать нарушенный метаболизм в связи с недостаточным усвоением пищевых веществ. В первом случае необходимо полное парентеральное питание, которое должно включать все компоненты, необходимые для компенсации нарушенного метаболизма (пластические, энергетические, электролитные и т. д.). В последнем случае оно может быть частичным. Обязательным является введение парентеральным путем лишь азотистых веществ. Остальными ингредиентами организм может обеспечиваться энтеральным путем. Основным показателем целесообразности парентерального питания   является выраженный отрицательный азотистый баланс, который не устраняется энтеральным путем.

Показания к парентеральному питанию могут быть условно разделены на абсолютные и относительные (Р. М. Гланц и Ф. Ф. Усиков,   1979).

К числу абсолютных показаний, когда парентеральное питание должно быть полным, относятся: 1) предоперационная подготовка больных с патологией глотки, пищевода, желудка, когда прием пищи естественным путем невозможен (сужения, ожоги, опухоли и т. д.); 2) в течение 3—7 дней после экстирпации гортани, хирургических вмешательств на глотке, пищевом канале, в том числе по поводу перитонита; 3) тяжелые осложнения в послеоперационном периоде (перитонит, кишечные, желчные и панкреатические свищи, абсцессы); 4) острый панкреатит, когда исключается оральное питание; 5) тяжелые гнойно-септические процессы и травмы (в том числе обширные ожоги тела); 6) реанимационные мероприятия  при терминальных состояниях.

Относительные показания, когда парентеральное питание может быть частичным, включают: 1) нарушения усвоения пищи на почве тяжелой патологии органов системы пищеварения (тяжелые формы энтероколита, панкреатита, неспецифического язвенного колита, язвенной болезни, желудочно-кишечные свищи, агастральная астения, состояния после обширной резекции тонкой кишки), в том числе при инфекционных заболеваниях (дизентерия, холера и др.); 2) заболевания с расстройством синтеза белка (цирроз печени, гепатит); 3) заболевания с выраженной белковой недостаточностью на почве повышенного катаболизма белка (тиреотоксикоз, абсцессы легких, бронхоэкта-тическая болезнь, токсикоз беременных и т. д.).

Для парентерального питания используются пищевые вещества в форме, адекватной метаболическим возможностям клеток: белки — в виде смесей аминокислот,углеводы — в виде моносахаридов, жиры — в виде тонких стабильных эмульсий.

Потребность организма в белке восполняется за счет смесей аминокислот (альвезин, полиамин и пр.) и белковых гидролизатов.

Для ориентировочного расчета количества белковых гидролизатов, необходимого для удовлетворения потребности организма в белке, следует исходить из того, что в 100 мл белковых гидролизатов в среднем содержится 0,8 г азота, а1г азота эквивалентен 6,25 г белка. Отсюда в 100 мл белкового гидролизата содержится 0,8 • 6,25 = 5 г условного белка. Объем белкового гидролизата рассчитывают путем умножения цифрового значения белка, необходимого для организма, на 100 и деления на 5 (количество условного белка в 100 мл гидролизата). Потребность организма в белке на 1 кг массы тела для больных составляет при умеренной тяжести заболевания — 0,72 г, средней тяжести — 1,5—2,0, тяжелом состоянии — 3—3,5 г (Wrettling и World, 1978).

Для более точного определения индивидуальной дозы белкового гидролизата необходимо знать: 1) величину эндогенного катаболизма (количество азота, которое необходимо восполнить); 2) показатель использования азота (ПИА) вводимого препарата; 3) содержание азота в гидролизате (САГ).

Значение эндогенного катаболизма можно определить по выделению азота с мочой на фоне рациона достаточной энергетической ценности, но без источника азота, либо косвенно по величине основного обмена (Р. М. Гланц и Ф. Ф. Усиков, 1979). В последнем случае на фоне введения витаминов и инсулина на 4,18 кДж(1 ккал) основного обмена приходится 6,6 мг эндогенного азота, а на фоне витаминов, инсулина и метандростенолона 5,8 мг эндогенного азота.

Для эффективного усвоения аминокислот при полном парентеральном питании необходимо одновременное введение препаратов для снабжения организма энергией из расчета 628—837 кДж (150—200 ккал) на 1 г азота. При длительном полном парентеральном питании для оптимального синтеза белка необходимая потребность в энергии должна покрываться на 30 % за счет жировых эмульсий, вводимых парентерально (интралипид, липофундин, липи-. физан и др.). Остальная потребность в энергии обеспечивается за счет углеводов (во избежание кетоза и повышенного распада белка не менее 20 % энергетической ценности, т. е. 100 г) и спиртов (сорбит, ксилит), которые могут превращаться в углеводы. Из углеводов используются глюкоза, фруктоза, мальтоза. Применение глюкозы требует назначения инсулина из расчета 1 ЕД на 5 г сухого вещества.

Для коррекции нарушенного водно-солевого и кислотно-щелочного баланса используют солевые растворы: изотонические (0,9 % натрия хлорида, 1,5 % натрия гидрокарбоната, 0,9 % аммония хлорида, 1,1 % калия хлорида и т. д.) и гипертонические (2 %, 3 %, 10 % натрия хлорида, 5 %, 8,4 % натрия гидрокарбоната, 7,5 % калия хлорида и др.).

Эффективность парентерального питания может быть доведена до 98 % путем дополнительного введения витаминов группы В, аскорбиновой кислоты, анаболических стероидов (ретаболил, феноболин) (Р. М. Гланц и Ф. Ф. Усиков,   1979).

Парентеральное питание осуществляют через любую периферическую вену конечностей. Однако его удобнее всего проводить через катетер, введенный в подключичную вену, что снижает вероятность развития осложнений (флебиты и тромбофлебиты). Когда невозможно наладить внутривенную трансфузию, можно вводить питательные растворы внутрикостно (подвздошная, пяточная). Изотонические солевые растворы, 5 % раствор глюкозы, белковые гидролизам, растворы аминокислот, водорастворимые витамины можно вводить внутримышечно и подкожно (болезненно!).

Усвоение аминного азота наиболее эффективно происходит при введении питательной смеси внутривенно со скоростью 20—30 кап ./мин.

Противопоказаниями к парентеральному питанию служат печеночная недостаточность, острая и хроническая недостаточность почек, тромбоэмболии, гипергидратация организма,   недостаточность  кровообращения.