Глава 4. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения

Хронический энтерит

Заболевание сводится к воспалительно-дегенеративным изменениям в слизистой оболочке тонкой кишки с исходом в атрофию.

Хронический энтерит может развиваться под влиянием тех же факторов, которые имеют место в генезе острого энтероколита. Помимо этого в этиологии хронического энтерита следует отметить влияние систематического нерегулярного питания, еды всухомятку, недостаточного пережевывания пищи, обедненного белками и витаминами, преимущественно углеводного или вообще недостаточного питания. К хроническому энтериту могут привести патология органов пищеварения (гастрит с пониженной желудочной секрецией, перенесенная резекция желудка, гастрэктомия, панкреатит, язвенная болезнь, колит и т. д.), аутоинтоксикация (уремия, подагра и т. д.), инвазия некоторыми гельминтами (аскаридоз, дифиллоботриоз, трихинеллез) и простейшими (лямблии), длительный венозный застой в кишках (сердечная недостаточность,   портальная   гипертензия).

Страдают пристеночное и полостное пищеварение, всасывательная, двигательная и другие функции тонкой кишки. Это ведет к нарушению усвоения важнейших пищевых продуктов и возникновению эндогенной алиментарной недостаточности (гиповитаминозные, трофические нарушения и т. д.), интоксикации организма за счет всасывания продуктов брожения (органических кислот, альдегидов, спиртов и др.) и гниения (индола, скатола, фенола, аммиака, метана и др.). В связи с дисбактериозом нарушается синтез в кишках многих витаминов (тиамина, рибофлавина, пиридоксина, филлохинонов, фолацина, пантотеновой кислоты).

Лечебное питание направлено на улучшение регенераторных процессов в слизистой оболочке тонкой кишки, щажение и нормализацию нарушенных ее функций, устранение метаболических нарушений и эндогенной недостаточности важнейших пищевых веществ (белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ), бродильных и гнилостных процессов в тонкой кишке, улучшение общего состояния организма. Диетотерапия должна строиться с учетом периода, тяжести и особенностей течения заболевания, состояния других органов пищеварения.

Основными принципами диетотерапии является механическое, химическое и термическое щажение кишок.

При обострении хронического энтерита положительно влияет кратковременная функциональная разгрузка деятельности тонкой кишки, что достигается ограничением энергетической ценности рациона и употреблением пищи, оказывающей минимальное раздражающее влияние, обволакивающее и закрепляющее действие. С этой целью с самого начала в течение 1—2 дней рекомендуется употреблять рисовый или овсяный отвары, черничный кисель, горячий отвар шиповника, черной смородины. После этого показано некоторое расширение рациона путем назначения на 2—4 дня диеты № 4, которая при соблюдении постельного режима обеспечивает достаточную энергетическую ценность рациона за счет нормального количества белков и несколько ограниченного количества жиров и углеводов.

Ограничение жира в период обострения заболевания оправдано в связи с поносом, поскольку он способствует опорожнению кишок. К тому же жиры (особенно животные) относятся к числу трудноперевариваемых пищевых веществ. Ограничение жира и углеводов позволяет снизить энергетическую ценность рациона.

При выраженных бродильных процессах в кишках показано еще более значительное ограничение углеводов (150—200  г).

Белок способствует физиологической регенерации слизистой оболочки тонкой кишки и стимулирует репаративные процессы. Он необходим для синтеза многих ферментов и гормонов, способствует снижению нервно-мышечного возбуждения. При хроническом энтерите нарушается усвоение белка и нередко наблюдается его повышенное выделение из крови в просвет кишок (экссудативная энтеропатия), что ведет к развитию гипопротеинемии. Это оправдывает целесообразность введения с пищей достаточного и даже повышенного количества белка.

Диета № 4 предусматривает ограничение соли (8 г). Последнее оказывает противовоспалительное действие за счет улучшения фиксации солей кальция.

Вводится повышенное количество витаминов, что весьма целесообразно в связи с обеднением ими организма из-за снижения всасывательной функции тонкой кишки.

Запрещаются овощи и фрукты в сыром и вареном виде, бобовые, орехи, изюм, молоко, пряности, жареные блюда, ржаной хлеб, изделия из сдобного теста, консервированные продукты, острые и соленые блюда и приправы, газированные напитки, жирные сорта мяса и рыбы, холодные блюда и напитки, квас, свекольный сок.

Пища употребляется в вареном или приготовленном на пару, протертом или измельченном виде.

Примерное однодневное меню диеты Л? 4.1-я завтрак: котлеты рыбные паровые (130 г), каша рисовая протертая на воде (280 г), чай (200 г). 2-й завтрак: творог кальцинированный (100 г). Обед: суп-пюре из мяса (400 г), фрикадели мясные без гарнира (ПО г), отвар шиповника (200 г). Полдник: сухарики из пшеничного хлеба с сахаром из дневной нормы (200 г), отвар шиповника (200 г). Ужин: омлет паровой (130 г), каша манная на мясном бульоне (300 г). На ночь: кисель из сушеной черники (180 г). На весь день: сухарики из пщеничного хлеба (100 г), сахар (40 г), масло сливочное (10 г).

Однако диета № 4 имеет низкую энергетическую ценность. Она способна покрывать лишь энергетические потребности организма при условии соблюдения постельного режима. Поэтому целесообразно в дальнейшем переводить больных на более полноценные диеты. В частности, при тяжелом течении заболевания, когда кишечные нарушения (вздутие, урчание, боль в животе, понос и т. д.) сочетаются с изменениями общего состояния организма (гиповитаминоз, трофические нарушения, остеопороз, отеки и др.), в связи с белковой, витаминной и минеральной недостаточностью (на почве нарушения резорбции в кишках соответствующих пищевых веществ) показано назначение энтерит-ной диеты (Е. А. Беюл).

Энтеритная диета имеет повышенную энергетическую ценность — 12 644—13 356 кДж (3020—3190 ккал) за счет избыточного количества белка (130—150 г), содержания жира на верхней границе (100—ПО г) и углеводов на нижней границе (400 г) физиологической нормы; 50—60 % общего количества белка должны быть животного происхождения (мясо, рыба, творог, яйца). Предусматривается введение повышенного количества витаминов и минеральных веществ.

В отдельных случаях может отмечаться непереносимость глютена (клейковины) — растительного белка злаковых, что связано с недостатком в слизистой оболочке тонкой кишки специального фермента (специфической пептидазы), завершающего его гидролиз. Продукты неполного распада глютена оказывают токсическое действие на слизистую оболочку тонкой кишки, усугубляя ее повреждение. В таких случаях следует исключить из питания продукты, богатые клейковиной (пшеница, рожь, ячмень, овсяная крупа). Аглютеновая диета способствует устранению расстройства пищеварения при глютеновой непереносимости.

При преобладании гнилостных процессов в кишках можно временно ограничить введение белка. Опыт показывает, что длительное ограничение белков в диете существенно не отражается на течении гнилостных процессов. Преимущественно углеводная диета усиливает бродильные процессы, что ведет к раздражению и растягиванию стенки кишок. В результате происходит повышенное выделение щелочного воспалительного секрета. При этом в большей степени ощелачивается кишечная среда.

Введение достаточного количества жира после некоторого    купирования    симптомов     обострения    оправдано, поскольку позволяет повысить энергетическую ценность суточного рациона. Жиры улучшают вкусовые качества диеты, стимулируют отделение желчи и выработку липазы, служат носителями и растворителями жирорастворимых витаминов, что способствует их усвоению. За счет животных жиров покрывается недостаток холестерина в организме, который возникает на почве недостаточного его всасывания при тяжелом течении заболевания. Это служит основанием к употреблению и некоторых других продуктов, богатых холестерином (яичный желток). Гипохолестеринемия, очевидно, является одной из причин недостаточного образования гормонов надпочечников. Следует отдавать предпочтение легкоусвояемым жирам (сливочное и растительное масло).

Количество углеводов ограничивают главным образом за счет полисахаридов (крахмал, клетчатка). Клетчатка раздражает кишки и стимулирует их секреторную и двигательную активность. В связи с заселением тонкой кишки микробной флорой усиливаются процессы кислого брожения и метанового гниения, которым более подвержены полисахариды. Этому способствует нарушение и ферментативных процессов в тонкой кишке (пристеночное и полостное пищеварение). Дисахариды и моносахариды легче усваиваются и поэтому в меньшей степени вызывают в кишках бродильные процессы. Однако во многих случаях наблюдаются выраженные нарушения усвоения отдельных дисахаридов (лактозы, мальтозы, сахарозы), что связано с недостаточной активностью соответствующих дисахари-даз (лактазы, мальтазы, инвертазы) в слизистой оболочке тонкой кишки или с нарушением их перехода на поверхность мембран эпителия кишок, где они участвуют в пристеночном пищеварении (А. М. Уголев). В частности, непереносимость молока, которая характерна для хронического энтерита, в значительной степени связана с недостаточной выработкой лактазы слизистой оболочкой тонкой кишки или отсутствием в ней этого фермента, расщепляющего молочный сахар (лактозу). В таких случаях необходимо исключить из рациона продукты, содержащие соответствующий дисахарид, поскольку нарушение его усвоения способствует усилению бродильных процессов в кишках. Следует отметить, что при непереносимости молока в ряде случаев неплохо переносятся небольшие количества молочнокислых продуктов. Это отчасти связано с тем, что молочный сахар в них расщепляется микроорганизмами. Показанием к ограничению легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и пр.) служит наличие явлений гипергликемии.

Ртногда отмечается непереносимость некоторых пищевых продуктов на почве аллергии к ним. Эти продукты также подлежат исключению из питания.

Обогащение рациона солями кальция и фосфора покрывает их недостаток в крови (гипокальциемия, гипофосфатемия), способствует устранению остеопороза. Соли кальция оказывают противовоспалительное и десенсибилизирующее действие. Последнее оправдывает необходимость обогащения рациона солями кальция при наличии аллергического компонента в развитии заболевания. Показано употребление творога, сыра, соевой муки, которые богаты кальцием и фосфором. В наиболее благоприятном соотношении для усвоения находятся кальций и фосфор в твороге.

Введение продуктов, богатых железом (говяжья печень, почки, мясо и т. д.), особенно важно при развитии гипохромной анемии.

Соль следует вводить в достаточном количестве, так как натрий и хлор в большом количестве теряются с калом при поносе. Лишь при наличии отеков ее количество на некоторое время уменьшают (2—5 г).

Для обогащения рациона минеральными веществами и витаминами целесообразно использование овощных и фруктовых гомогенизированных продуктов и соков. Следует отдавать предпочтение тем из них, которые содержат дубильные вещества и способствуют закреплению стула (черника, черная смородина,  айва,  гранат,  кизил,  груша).

В связи с обезвоживанием организма прием жидкости не ограничивают.

В тяжелых случаях хронического энтерита может оказаться эффективным назначение контрастных яблочных дней (до 1—1,5 кг сырых протертых без кожуры яблок в день). Пектиновым и дубильным веществам яблок приписываются адсорбирующие, бактерицидные и вяжущие свойства.

Исключается пища, которая трудно усваивается, раздражает кишки и стимулирует их двигательную активность: сырые фрукты и овощи, орехи, свежеиспеченный и ржаной хлеб, соленые блюда, копчености, жилистые и жирные сорта мяса, жирная рыба, бобовые, изюм, холодные блюда и напитки, свекольный сок, острые специи и пряности, газированные напитки, квас.

Используется вареная и приготовленная на пару пища в протертом виде. При легком течении и средней тяжести заболевания, когда нет изменений общего состояния организма и имеются в основном лишь местные (кишечные) симптомы, целесообразно назначение физиологически полноценной диеты Х° 46 (колитно-протертая) с нормальным содержанием белков (100—120 г), жиров (100—120 г), углеводов (400—500 г) и ограничением соли до нижней границы нормы (10 г). Ограничения менее строгие, чем в диете № 4. Разрешаются овощи и некнслые сорта фруктов в вареном и протертом виде, мучные блюда, неострый сыр.

Примерное однодневное меню диеты A's 46.1-й завтрак: омлет паровой (130 г), каша рисовая молочная протертая (300 г), чай (200 г). 2-й завтрак: яблоки печеные с сахаром (100 г). Обед: бульон с фрикаделями (400 г), котлеты мясные паровые с отварной вермишелью (ПО г), желе яблочное (125 г). Полдник: сухарики с сахаром (25 г), отвар шиповника (200 г). Ужин: рыба отварная (85 г), пюре картофельное (200 г), пудинг из гречневой крупы с творогом протертый (220 г). На ночь: кисель из клубничного варенья (180 г). На весь день: хлеб пшеничный (300 г), сахар (40 г), масло сливочное  (10 г).

После диеты № 46 по мере улучшения самочувствия больного можно постепенно переходить на диету № 4в (колитно-рациональная), которая имеет тот же химический состав. Она отличается от предыдущей диеты менее выраженным ограничением механических раздражителей. Рацион расширяют за счет включения сырых овощей и фруктов. Пищу употребляют в вареном, тушеном, запеченном, но в не измельченном и не протертом виде.

Примерное однодневное меню диеты № 4в. 1-й завтрак: омлет паровой (130 г), каша овсяная (300 г), чай (200 г). 2-й завтрак: яблоки свежие (100 г). Обед: суп картофельный на мясном бульоне (400 г), мясо отварное (55 г), каша гречневая рассыпчатая (150 г), компот яблочный (180 г). Полдник: сухарики с сахаром (25 г); отвар шиповника (200 г). Ужин: рулет мясной, запеченный, фаршированный яичным омлетом (130 г), морковь тушеная (200 г), пудинг творожный запеченный (150 г). На ночь: кефир (180 г). На весь день: хлеб пшеничный (300 г), сахар (40 г), масло сливочное (10 г).

Чтобы не перегружать кишки, все вышеуказанные диеты, которые применяются при  хроническом энтерите, предусматривают дробный (5—6-разовый) прием пищи в теплом виде.

Для достижения положительного эффекта больные должны длительно находиться на энтеритной или колитно-протертой (№ 46) диете (4—8 недель).

При сопутствующем поражении печени и желчных путей исключаются продукты, содержащие экстрактивные вещества, жареные блюда, продукты, богатые холестерином.

Хронический колит

Заболевание сводится к воспалительно-дегенеративному поражению слизистой оболочки толстой кишки. Этиологические факторы общие с хроническим энтеритом, в связи с чем эти заболевания нередко сочетаются (хронический энтероколит).

Дополнительное значение в развитии хронического колита имеют нарушения опорожнения толстой кишки (мегасигма, долихосигма, колоптоз, спайки, малоподвижный образ жизни) и злоупотребление клизмами (мыльными, гипертоническими и т. д.).

По этиологическому признаку целесообразно выделять алиментарный, инфекционный (постинфекционный), паразитарный и токсический колиты.

Процесс может захватывать отдельные участки (сегментарный колит) или распространяться на всю толстую кишку (панколит). В ряде случаев могут образовываться язвы (эрозии) на слизистой оболочке толстой кишки (язвенный колит).

Лечебное питание предусматривает щажение кишок, повышение регенераторных способностей их слизистой оболочки, уменьшение воспалительных явлений, устранение бродильных и гнилостных процессов, а также нарушений обмена веществ, предупреждение и ликвидацию возможных осложнений (жировая дистрофия печени, анемия и т. д.) и повышение защитных сил организма.

Диетотерапию следует строить дифференцированно в зависимости от стадии заболевания (обострение или ремиссия), возможных этиологических факторов, характера изменений в слизистой оболочке толстой кишки, преобладания поноса или запора, бродильных или гнилостных процессов в кишках, осложнений.

При резко выраженном обострении хронического колита целесообразно начинать с назначения одного-двух «голодных» дней, когда больному разрешается прием жидкости в виде чая или отвара шиповника в теплом виде по 0,5 стакана 5—6 раз в сутки. Это создает функциональную разгрузку кишок и способствует уменьшению секреции патологически измененной слизистой оболочки. Наличие богатого белком воспалительного секрета является благоприятной почвой для гнилостных процессов в кишках. В дальнейшем рекомендуется переходить на диету № 4, которая обеспечивает максимальное ограничение механических и химических раздражителей слизистой оболочки кишок.

Если обострение заболевания сопровождается выраженными бродильными процессами в кишках, следует ограничивать содержание в рационе углеводов (150—200 г) и увеличивать количество белка (120—150 г). Ограничивают употребление сахара, сухарей, каш за счет увеличения содержания в рационе творога, мяса. Это обеспечивает максимальное механическое и химическое щажение кишок, способствует   подавлению   в   нем   бродильных    процессов.

Запрещаются овощи и фрукты в сыром и вареном виде, бобовые, орехи, изюм, молоко, пряности, жареные блюда, ржаной хлеб, изделия из сдобного теста, консервированные продукты, острые и соленые блюда и приправы, газированные напитки, жирные сорта мяса и рыбы, холодные блюда и напитки.

Пищу употребляют в вареном или приготовленном на пару,  протертом или измельченном виде.

Однако диета № 4 из-за сниженной энергетической ценности способна покрывать энергетические затраты организма в основном при условии соблюдения постельного режима. Поэтому ее можно назначать на относительно короткий срок. Впрочем некоторое кратковременное ограничение энергетической ценности рациона оказывает благоприятное влияние на кишки, так как способствует облегчению их функции.

По мере ликвидации симптомов обострения (воспаления) больных необходимо постепенно (ступенчато) переводить на менее щадящую в механическом и химическом отношении диету № 46 (колитно-протертая). Ограничения менее строгие. Разрешаются овощи и некислые сорта фруктов в вареном и протертом виде, мучные блюда, неострый сыр, молоко в небольших количествах в составе блюд.

Наряду с вареной, приготовленной на пару, протертой и измельченной пищей можно использовать блюда в запеченном без грубой корки виде.

В стадии улучшения состояния больного (начинающейся ремиссии) как этап к переходу на полноценное питание вместо диеты № 46 назначают эквивалентную ей по энергетической ценности и химическому составу, но менее щадящую диету № 4в (колитно-рациональная). Пищу употребляют в вареном, тушеном, запеченном, но неизмельченном (непротертом) виде. Рацион расширяют за счет включения небольшого количества сырых овощей и фруктов, содержащих   грубую  растительную   клетчатку.

Вышеуказанные диеты (№ 4, 46, 4в) обеспечивают достаточное количество белка, что потенцирует репаративные процессы в кишках. Ограниченный прием соли оказывает противоспалительное   действие.

Витамины, как и другие пищевые вещества, при хроническом колите всасываются лучше, чем при хроническом энтерите. Однако в связи с дисбактериозом нередко в кишках нарушается синтез за счет микробной флоры ряда витаминов (тиамина, рибофлавина, пиридоксина, филлохинонов, фолацина, ниацина, пантотеновой кислоты). В связи с этим следует обеспечить организм достаточным количеством витаминов, которыми особенно богаты овощи и фрукты. При обострении хронического колита довольно рано разрешается их включение в рацион в гомогенизированном виде или в виде соков.

Щажению  кишок способствует дробное   (5—6-разовое) питание.

При упорном течении колита инфекционной этиологии положительное влияние оказывает назначение в виде «зигзага», в течение 1—2 дней в неделю, питание яблоками (5— 6 приемов по 300 г тертых яблок мягких сортов без кожуры) или ацидофильной простоквашей (1—1,5 л в сутки).

Для ликвидации поноса целесообразно употреблять чернику, черную смородину, гранат, кизил, груши в виде соков, отваров и киселей, крепкого чая, какао, слизистых супов,  протертых каш.

Устранению запора способствуют сливки, сливочное и растительное масло, молочнокислые продукты (однодневный кефир, простокваша, сметана и пр.), мед, овощи и фрукты (особенно чернослив, свекла, тыква, морковь, абрикосы) в дозволенном виде (отварные и пюрированные протертые и т. д.). Опорожнению кишок способствуют соли магния. Они содержатся в большом количестве в ржаном хлебе, гречневой крупе, пшеничных отрубях, пшене, фасоли, овощах и фруктах.

Неспецифический язвенный колит чаще протекает более тяжело. Нередко сопровождается истощением организма, анемией, нарушением водно-солевого обмена (гипокаль-циемия, гипокалиемин и пр.), возможны аллергические реакции. Все зто требует введения определенных корректив при проведении диетотерапии.

При истощении организма следует повышать энергетическую ценность рациона.

Деструкция кишечной ткани, кровотечения, избыточная потеря белка с калом в связи с обильной экссудацией, нередкое вовлечение в процесс тонкой кишки с нарушением резорбции требуют назначения повышенного количества белка. Он необходим для успешного течения репаративных процессов, синтеза многих ферментов (в том числе кишечных) и гормонов, повышения защитных сил организма. Последнее особенно важно, так как в связи с ослаблением организма нередко присоединяется вторичная инфекция. Аллергия в генезе заболевания определяет целесообразность в период обострения ограничения углеводов, что особенно важно при выраженных бродильных процессах. Ограничивают также тугоплавкие жиры, так как они плохо всасываются и усиливают моторику кишок.

Недостаточный синтез в кишках и нарушение резорбции витаминов диктуют необходимость повышенного их введения в организм. В частности, филлохиноны, участвуя в свертывании крови, способствуют уменьшению кровопо-терь с калом. Ретинол и фолацин способствуют эпителиза-ции слизистой оболочки поврежденных кишок (С. М. Болотин). Дефицит фолацина может вызывать анемию и диарею. Аскорбиновая кислота и биофлавоноиды способствуют укреплению соединительнотканных структур и уменьшению проницаемости сосудистых стенок. Достаточное содержание витаминов является важным условием нормального синтеза стероидных гормонов (С. М. Рысс, В. М. Матяши-на). Как известно, функции надпочечников при неспецифическом язвенном колите снижаются.

Понос и нарушения резорбции ведут к обезвоживанию и обеднению организма минеральными веществами. В связи с этим следует заботиться о введении достаточного количества минеральных веществ (калия, кальция, натрия, фосфора, железа и т. д.) и жидкости   (в тяжелых случаях частично парентеральным путем). Соли кальция оказывают гемостатическое действие (участвуют в свертывании крови), предупреждают остеопороз и способствуют десенсибилизации организма. Последнее важно с учетом возможной роли фактора аллергии в генезе заболевания. Соли железа способствуют устранению  анемии.

Для профилактики и устранения жировой инфильтрации печени показано обогащение рациона липотропными факторами (холином, метионином), витаминами (пиридок-сшщм,  цианокобаламином и пр.).

У некоторых больных наблюдается повышенная чувствительность к различным пищевым продуктам (особенно молоку, зерновым злакам, апельсинам, томатам). Исключение их из рациона оказывает положительное влияние на течение заболевания  (Ж- М.  Юхвидова и М.  X. Левитан).

Рекомендуются: хлеб пшеничный черствый, сухари, несдобное печенье; супы с крупами (рис, манная), вермишелью на слабом мясном, рыбном или овощном бульоне; говядина, кролик, курица, индейка в виде паровых котлет, кнелей, фрикаделей, язык отварной; рыба (судак, треска, лещ) в паровом, отварном или заливном виде; картофель (ограниченно) и цветная капуста в отварном виде, капустный сок; каши на воде, пудинги, запеканки, отварная вермишель; яйца всмятку, в виде парового омлета; масло сливочное, оливковое, подсолнечное; яблоки (без кожуры) в пюреобразном, протертом или печеном виде, чердая смородина; другие фрукты и ягоды в ограниченном количеству в виде соков (кроме виноградного), особенно градата, протертых компотов, киселей (особенно черничного), желе, муссов; чай (в том числе зеленый), натуральный кофе, отвар шиповника.