Глава 4. Лечебное питание при заболеваниях органов пищеварения

Хронический панкреатит

Для заболевания характерны воспалительно-дегенеративные изменения поджелудочной железы с последующей атрофией, развитием соединительной ткани или обызвествлением и нарушением функции.

Относительно редко (не более чем у 1/5 больных) хронический панкреатит возникает как следствие перенесенного острого панкреатита. Чаще всего он развивается как хронический на фоне предшествующих заболеваний органов пищеварения (желчно-каменная болезнь, хронический холецистит, холангиогепатит, язвенная болезнь, хронический дуоденит, гастрит, энтерит, колит). Другими этиологическими моментами являются переедание, избыточное употребление жирной и острой пищи, хронический алкоголизм, инфекционные заболевания (дизентерия, вирусный гепатит, тифы, сифилис, бруцеллез, туберкулез, малярия), поражение сосудов (атеросклероз, узелковый периартериит, гипертоническая болезнь и т. д.), очаговые инфекции (тонзиллит, аднексит и др.), аллергические факторы.

В патогенезе заболевания важное значение имеет проникновение инфекции в поджелудочную железу, затекание желчи и кишечного сока в проток поджелудочной железы, нарушение оттока панкреатического секрета в двенадцатиперстную кишку и повышение гидростатического давления в протоках поджелудочной железы, а также внутриорганная активация ферментов с последующим самоперевариванием и образованием аутоантител к белковым продуктам некротизированной ткани поджелудочной железы (аутоиммунный фактор.) Нарушение внешнесекреторной функции поджелудочной железы (переваривания и усвоения важнейших питательных веществ) может вести к развитию поноса, остеопороза, анемии, эндогенной алиментарной недостаточности с явлениями гиповитаминозов и трофическими нарушениями (похудание, выпадение волос, сухость кожи, ломкость ногтей и др.). В некоторых случаях может поражаться островковый аппарат железы с повышением либо понижением выработки инсулина и соответствующим нарушением регуляции содержания глюкозы в крови (гипергликемия,   гипогликемия).

Лечебное питание в комплексной терапии хронического панкреатита должно быть направлено прежде всего на щажение поджелудочной железы и органов пищеварения (особенно при их сопутствующем поражении). Кроме того, оно должно способствовать повышению секреторной функции желудка, устранению обменных нарушений, уменьшению бродильных и гнилостных процессов в кишках.

Диетотерапия назначается с учетом стадии заболевания (обострение, ремиссия), состояния инсулярного аппарата, наличия   сопутствующих   заболеваний.

В период резкого обострения заболевания в течение 1— 2 дней показано полное воздержание от приема пищи и большого количества жидкости. Разрешается пить глотками некрепкий и несладкий теплый чай (2—3 стакана в сутки); парентерально или в виде питательных клизм вводится изотонический раствор натрия хлорида. Затем разрешается прием пищи с постепенным расширением энергетической ценности рациона с таким расчетом, чтобы к концу первой недели она достигла 8374—9211 кДж (2000— 2200 ккал). В дальнейшем энергетическая ценность диеты должна находиться в соответствии с энергозатратами степенью упитанности больного.

В последние годы пересмотрен вопрос о содержании белка в рационе в сторону значительного повышения (до 140— 150 г). Раньше содержание белка в диете снижали на том основании, что он повышает активность протеолитических ферментов (трипсина), способствующих самоперевариванию поджелудочной железы. Экспериментальные и клинические наблюдения показали, что наряду с некоторым повышением протеолитической активности белок в значительно большей степени способствует увеличению активности ингибитора трипсина, предупреждающего самопереваривание поджелудочной железы. Установлено также, что дефицит белка в рационе или недостаточное его усвоение может вести к развитию хронического панкреатита. В эксперименте на животных низкое содержание белка в рационе    вызывает атрофические изменения в  поджелудочной железе. Доказана способность белка стимулировать репа-ративные процессы в поджелудочной железе. Введение с белками липотропных факторов (метионина, холниа) предотвращает жировую дистрофию печени. В связи с этим важно, чтобы на 60—70 % белки были животного происхождения (нежирные сорта мяса, рыба, творог, яичный белок и т. д.).

Жиры являются сильными возбудителями панкреатической секреции. Больные хроническим панкреатитом обычно плохо переносят жиры, особенно тугоплавкие (говяжий, бараний, гусиный, утиный, сало). Прием жиров, ранее использовавшихся для поджаривания, вызывает усиление боли, так как при жарении образуются альдегиды и акролеины (токсические продукты расщепления жиров). Вследствие недостаточного переваривания жиров развивается стеаторея, в связи с чем количество жиров в рационе ограничено до 60—80 г. Следует отдавать предпочтение жирам растительного происхождения (особенно при недостаточности внешнесек-реторной функции поджелудочной железы) ввиду того, что они содержат ненасыщенные жирные кислоты, обладающие липотропным действием. Разрешается употребление небольшого  количества сливочного масла.

Необходимо обеспечить достаточное количество липотропных веществ из-за возможности нарушения выработки поджелудочной железой липокаина.

При введении повышенного количества белка целесообразно ограничить содержание углеводов (до 350—400 г). Нарушение инкреторной функции поджелудочной железы с наличием гипергликемии диктует необходимость еще большего ограничения их в рационе (до 150—200 г) в основном за счет легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и т. п.). Употребление последних показано при гипогликемии. Более стойкой нормализации содержания глюкозы в крови достигают употреблением пищи, богатой крахмалом  (картофель,   хлеб,   каши).

Недостаточное усвоение и содержание витаминов в организме определяет необходимость обогащения ими рациона. Особенно важно вводить повышенное количество витаминов: ретинола, тиамина, рибофлавина, пиридоксина, цианокобаламина,  ниацина, аскорбиновой кислоты.

Сниженная резорбция кальция и фосфора может в тяжелых случаях вести к развитию остеопороза, поэтому их содержание в диете должно быть повышенным. Кроме того, кальций оказывает противовоспалительное и десенсибилизирующее  влияние.

Показано ограничение соли (6—8 г) и введение нормального количества магния и железа. Снижение содержания соли в диете оказывает противовоспалительное действие. Ограничение ее в пище оправдано и тем, что соль возбуждает панкреатическую секрецию (посредством стимуляции желудочной секреции и образования секретина). Поэтому пища должна быть слегка недосоленной.

Необходимо исключить и другие пищевые продукты, оказывающие выраженное стимулирующее влияние на желудочную секрецию и внешнесекреторную функцию поджелудочной железы (бульоны и навары из мяса, рыбы, овощей, грибов; алкогольные и газированные напитки; ржаной хлеб, кофе, крепкий чай, сырые овощи и их соки, квас, копчености, консервы и т. д.; острые специи — перец, горчица и др.).

Запрещаются другие стимуляторы панкреатической секреции (какао, шоколад, сдобное тесто, жирные кремы, сметана, колбасы, кислые фруктовые соки, уксусная, лимонная и другие кислоты). Из специй разрешается петрушка, укроп.

Следует иметь в виду, что отрицательное влияние на усвоение белка, особенно при недостаточности внешней секреции поджелудочной железы, могут оказывать пищевые продукты, содержащие ингибиторы протеиназ (сырой яичный белок птиц, ткань легких, соя, горох, фасоль, молозиво, пшеница, рис и др.).

Благоприятно действует прием щелочных минеральных вод («Боржоми», «Поляна Квасова» и др.). Они ощелачивают желудочное содержимое, предупреждая возбуждение панкреатической секреции, и способствуют созданию щелочной среды, необходимой для проявления оптимальной активности  ферментов  поджелудочной  железы  в  кишках.

С целью уменьшения рефлекторной возбудимости желчного пузыря, поджелудочной железы и ограничения двигательной функции пищевого канала в период выраженного обострения заболевания (и при сопутствующем поражении желудка или кишок с наличием поноса) необходимо исключить продукты, богатые грубой растительной клетчаткой (репа, редис, щавель, белокочанная капуста, редька, брюква, бобовые), соединительной тканью (жилистое мясо, хрящи,  кожа рыбы,  птицы),  холодные блюда   и   напитки.

Для борьбы с запором показано употребление кислого молока, свежего кефира, меда с водой, морковного, абрикосового и свекольного соков.

Таким образом, в период обострения заболевания рекомендуется пища, щадящая в механическом, химическом и термическом отношении. Блюда готовят на пару, в протертом и измельченном виде. С целью улучшения оттока застоявшегося панкреатического секрета показано дробное питание — 5—6 раз в сутки. Основной считается диета № 5п (панкреатическая). С 2—3-го дня на 3—4 дня назначают I, а затем II ее вариант. При затихании обострения и безболевой (латентной) форме хронического панкреатита разрешается использование II варианта диеты № 5п в непротертом  виде.

Примерное однодневное меню диеты № 5п (II вариант). 1-й завтрак: мясо (телятина) отварное (55 г), каша овсяная молочная без сахара (280 г), чай (180 мл). 2-й завтрак: яблоки печеные без сахара (120 г), творог кальцинированный (100 г). Обед: суп из сборных овощей вегетарианский (250 г), рагу из отварного мяса с овощами (55/240 г), компот из сухофруктов на ксилите (180 г). Полдник: биточки мясные паровые в молочном соусе (ПО г). Ужин: рыба отварная (85 г), пудинг творожный без сахара (130 г), чай (180 мл). На ночь: кефир (180 г).