Глава 11. Лечебное питание при болезнях обмена веществ

ОЖИРЕНИЕ

Заболевание сводится к избыточному накоплению жира в организме. Оно характеризуется значительным нарушением многих видов обмена, особенно жирового, углеводного   и   водно-солевого.

В развитии заболевания ведущую роль играет привычное употребление избыточного по сравнению с энергозатратами количества пищи, особенно богатой легкоусвояемыми углеводами. К этому предрасполагают погрешности в питании, способствующие возбуждению аппетита (злоупотребление пряностями, приправами, острой пищей, алкоголем, редкие приемы пищи, поспешная еда, еда перед сном и др.). К числу других этиологических моментов относятся недостаточная физическая активность, наследственная предрасположенность, нарушения в деятельности эндокринных желез (снижение функции щитовидной и половых желез, гиперфункция инсулярного аппарата и т. д.), патологические процессы в центральной нервной системе (энцефалит, травмы головного мозга, опухоли с поражением диэн-цефальной области и др.).

На ожирение указывает превышение фактической массы тела по отношению к идеальной (теоретической) более чем на  15 %.

Предложен ряд формул, с помощью которых можно рассчитать идеальную массу. По Бонгарду она (в кг) равна росту (в см), умноженному на окружность груди (в см) и деленную на 240. По Броку идеальную массу (в кг) находят путем вычитания 100 из цифрового значения роста (в см). Этот показатель в основном применим для лиц в возрасте от 20 до 30 лет. Более точно идеальную массу можно определить с помощью специальных таблиц или по прибору-номо-графу Покровского, который позволяет также рассчитать суточную потребность человека в основных пищевых веществах, минеральных солях и витаминах. В табл. 15, 16 приведен расчет теоретической (идеальной) массы, разработанный американскими компаниями по страхованию жизни.

Лечебное питание играет ведущую роль в комплексной терапии ожирения. Диетотерапия направлена на ограничение отложения жира в организме. Она предусматривает снижение энергетической ценности рациона, торможение пищевого центра и секреторной деятельности желудка, ограничение переваривания и всасывания в кишках, торможение липогенеза и повышение липолиза в жировых депо, стимуляция окислительных процессов в  организме.

Лечебное питание должно быть дифференцированным с учетом степени ожирения, энергозатрат организма, характера осложнений и  наличия сопутствующих   заболеваний.

Следует ограничивать энергетическую ценность рациона в такой степени, чтобы обеспечить постепенное уменьшение массы больного (оптимально на 3—5 % в месяц). Не реко-мниуется форсировать уменьшение массы тела. Энергетическая ценность рациона должна снижаться в основном за счет углеводов и в меньшей степени жиров.

Углеводы обладают незначительным специфически-динамическим действием. К тому же, они являются основным источником липогенеза.   Избыток   углеводов   откладывается в депо в виде жира, а их недостаток способствует мобилизации жира. Однако слишком резко ограничивать употребление углеводов нельзя, так как это может увеличивать неогликогенез из белков и при достаточном введении жира вести к развитию кетоза. Особенно важно ограничить употребление легкоусвояемых углеводов (мед, сахар, варенье, мучные изделия, блюда из риса, манной крупы и др.). При включении в рацион углеводов следует отдавать предпочтение продуктам, богатым растительной клетчаткой (овощи, несладкие фрукты, ягоды). Клетчатка затрудняет усвоение углеводов и благодаря большому объему при малой энергетической ценности позволяет обеспечивать чувство насыщения. Растительная клетчатка предотвращает развитие запора. Рекомендуются: огурцы, помидоры, кабачки, репа, редис, капуста, салат, шпинат, баклажаны, ревень, брюква, горох, чечевица, фасоль, соя. Следует ограничивать овощи, фрукты и ягоды, богатые сахаристыми веществами (дыня, арбуз, виноград, свекла, морковь, изюм, курага, инжир, тыква, бананы, картофель, финики). Вместо сахара рекомендуется использовать его заменители (сорбит, ксилит, сахарин).

Несмотря на низкое специфически-динамическое действие и высокую энергетическую ценность жиров их не следует резко ограничивать, что практиковалось раньше. Жиры лучше углеводов и белков задерживаются в желудке и поэтому легче вызывают чувство насыщения. Они подавляют функциональную активность инсулярного аппарата и тем самым тормозят липонеогенез из углеводов. Более того, установлено, что высокое содержание жира в рационе активирует липолитические системы организма и стимулирует мобилизацию жира из депо. Следует отдавать предпочтение растительному маслу (подсолнечное, кукурузное, оливковое и др.), так как оно богато полиненасыщенными жирными кислотами, которые оказывают липотропное действие. Напротив, животные жиры, богатые холестерином, подлежат значительному ограничению, что предупреждает развитие атеросклероза. С этой же целью необходимо ограничивать и другие продукты, богатые холестерином (мозги, печень, почки, яичные желтки). Из животных жиров лучше использовать в умеренном количестве сливочное   масло.

Белки следует вводить в достаточном количестве, так как они способствуют повышению обмена веществ (обладают выраженным специфически-динамическим действием), необходимы для нормальной деятельности организма (синтеза гормонов, ферментов и т. д.) и его пластических целей. Азотистые вещества задерживают отложение жира в организме. Важно, чтобы не менее половины белков были животного происхождения. Таким образом обеспечивается введение достаточного количества липотропных веществ (холин, ме-тионин и т. д.). В связи с этим рекомендуется обезжиренный творог, сыр, кефир, простокваша, снятое молоко, яичный белок, нежирные рыба и мясо, бобовые.

Положительно зарекомендовало себя использование у больных ожирением продукта,  предложенного  Институтом питания АМН СССР,— белипа, состоящего из нежирного творога, трески и растительного масла.

Необходимо обеспечить в составе рациона физиологическую норму витаминов. Избыточное количество витаминов — тиамина, пиридоксина и эргокальциферолов способствует образованию жира из углеводов и белков (липогенезу).

Так как при тучности в организме имеется избыточное количество жидкости, необходимо ограничить введение воды и соли (до 3—5 г), что уменьшает гидрофильность тканей и облегчает деятельность сердечно-сосудистой системы. К тому же, ограничение введения жидкости способствует сгоранию жира с освобождением эндогенной воды. Ограничение жидкости менее 0,8—1 л нецелесообразно, поскольку это может вести к нарушению выведения шлаков из организма и выпадению солей в мочевыводящих путях. Выведению жидкости из организма способствует обогащение рациона солями калия, которыми особенно богаты овощи, фрукты, ягоды.

Следует распределить суточный рацион на 5—6 приемов пищи. Необходимость увеличения количества приемов пищи базируется на экспериментальных данных, согласно которым при равномерном распределении рациона в течение суток отмечается менее значительный переход углеводов в жир, нежели при одномоментном (за 1—2 ч) употреблении всего суточного рациона. Более частые приемы пищи способствуют торможению пищевого центра и снижению аппетита. Напротив, большие перерывы в приеме пищи резко возбуждают аппетит. Таким образом, помимо завтрака, обеда и ужина, целесообразно назначение промежуточных приемов пищи в виде второго завтрака и полдника. Кроме того, дополнительно разрешается прием пищи за 2—3 ч до сна. Однако все приемы пищи, особенно промежуточные, должны быть необильными. Рацион в основном составляется из продуктов с низкой энергетической ценностью, чем обеспечивается возможность употребления достаточного для достижения чувства насыщения объема пищи. Рекомендуется принимать пищу неспеша. При медленной еде чувство сытости возникает раньше, нежели при быстрой еде. Не следует организовывать питание тучных больных за общим столом. Это может способствовать возбуждению пищевого центра и стимулировать у них аппетит. После обеда не следует лежать. Напротив, показаны небольшие прогулки. В дополнение к вышеизложенному разрешается включать в рацион ржаной хлеб, вегетарианские супы, борщ, щи, морскую капусту, гречневую кашу. Подлежат исключению из диеты продукты и блюда, стимулирующие желудочную секрецию и возбуждающие аппетит: мясные и рыбные бульоны, овощные навары, копчености, соленья, пряности, соусы, маринады, сельдь, спиртные напитки. Надо иметь в виду, что алкогольные напитки имеют высокую энергетическую ценность. Возбуждению аппетита способствуют фрукты, принятые натощак (за 1—2 ч до еды). Не следует включать в рацион сдобное тесто, жирное мясо, мучные, кондитерские изделия. Все это позволяет добиваться чувства насыщения при ограниченной энергетической ценности рациона, что в конечном итоге способствует уменьшению массы тела.

С целью реализации указанных выше рекомендаций предложены редуцированная по энергетической ценности диета № 8 и ее варианты 8а и 8о, сравнительная характеристика которых приведена в табл. 9 (см. с.  143).

Диета № 8 (основная) более пригодна при I—II степени ожирения (превышение идеальной массы соответственно до 29 % и 30—49 %) и применяется преимущественно в амбулаторных и санаторно-курортных условиях. Диета № 8а рекомендуется при ожирении III степени (превышение идеальной массы на 50—99 %). Она более пригодна для стационарных условий. На фоне этих диет целесообразно назначать (1—2 раза в неделю) разгрузочные дни. При небольшой физической нагрузке рекомендуются мясоовощные дни. Внерабочие дни могут использоваться огуречный, молочный, яблочный разгрузочные рационы. Вместо разгрузочных дней при замедлении снижения массы тела могут практиковаться голодные дни (на 1—3 дня). При этом больной получает 1,5—2 л щелочной минеральной воды («Боржоми», «Поляна Квасова» и др.) в день и поливитамины. После прекращения уменьшения массы тела на фоне диеты № 8а в стационарных условиях можно переходить на диету № 8о, которую ввиду низкого содержания белка следует назначать не более чем на 2—3 недели.

При сопутствующих заболеваниях пищевого канала (гастрит, дуоденит, колит) необходимо исключить овощи с грубой растительной клетчаткой, овощи и зелень употреблять в вареном и протертом виде. Мясо и рыбу применяют в отварном виде или в виде паровых котлет. Вместо ржаного хлеба используют пшеничный вчерашней выпечки. Применяются протертые компоты.

Целесообразно сочетать лечебное питание при ожирении с назначением препаратов, понижающих аппетит (фепранон, дезопимон и др.), мочегонных препаратов, гидротерапией, дозированной физической нагрузкой.

Примерное однодневное меню диеты М8. 1-й завтрак: творог кальцинированный (100 г), морковь тушеная (200 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 2-й завтрак: салат из свежей капусты без соли со сметаной (170 г). Обед: щи вегетарианские (200 г), мясо отварное (90 г), горошек зеленый без масла (50 г), яблоки свежие (100 г). Полдник: творог кальцинированный (100 г), отвар шиповника (180 г). Ужин: судак отварной (100 г), рагу из овощей (125 г). На ночь: кефир (180 г), хлеб ржаной (150 г).

Примерное однодневное меню диеты № 8а. 1-й завтрак: мясо отварное (90 г), салат овощной на растительном масле (150 г), кофе с молоком без сахара (200 г). 2-й завтрак: яблоко (100 г). Обед: борщ вегетарианский (250 г), рыба отварная (100 г), капуста тушеная на растительном масле (150 г), компот из яблок без сахара (200 г). Полдник: молоко(180 г). Ужин: рулет мясной, фаршированный омлетом, запеченный (90 г). На ночь: кефир  (180 г).

Примерное однодневное меню диеты № 8о. 1-й завтрак: салат овощной на растительном масле (150 г), кофе черный без сахара (100 г). 2-й завтрак: яблоки (100 г). Обед: щи вегетарианские (250 г), курица отварная (100 г). Полдник: отвар шиповника (180 г). Ужин: рагу из овощей (125 г), кефир (180 г).