Глава 15. Лечебное питание при острых инфекционных заболеваниях

Общие принципы

Несмотря на широкое использование современных фармакологических препаратов (антибиотики, сульфаниламиды и др.) при лечении инфекционных заболеваний существенное значение в комплексной терапии этих заболеваний имеет лечебное питание

У инфекционных лихорадящих больных повышается обмен веществ, усиливается распад белка, наблюдается интоксикация организма, его обеднение минеральными веществами, витаминами, водой, угнетается секреторная функция пищеварительных желез и ослабляется деятельность выделительных органов.

Лечебное питание направлено на покрытие повышенных энергозатрат, выравнивание обменных нарушений, дезинтоксикацию организма, повышение его защитных сил, стимуляцию секреторной деятельности пищеварительных желез, создание благоприятных условий для быстрой нормализации деятельности пораженных органов и систем.

Диетотерапия должна строиться с учетом вида инфекции, стадий заболевания, возможных осложнений и сопутствующих патологических процессов.

Ранее использовавшаяся практика содержания инфекционных больных на голодной диете себя не оправдала. Лишь при тяжелом течении острого лихорадочного периода с затемненным сознанием, когда кормление компактной пищей невозможно, следует кратковременно назначать диету Л° 0 с более низкой по сравнению с энергозатратами организма энергетической ценностью в 3977—5275 кДж (950— 1260 ккал), которая обеспечивается за счет 15—20 г белка, 10—20 г жира и 200—250 г углеводов. При этом рекомендуется, как и при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением слизистой оболочки полости рта, глотки, пищевода, жидкая пища (слизистые отвары из круп, слабый мясной бульон, фруктово-ягодные соки, взбитое яйцо, кефир, простокваша, протертые компоты, отвар шиповника, чай с сахаром и т. д.).

В остальных случаях лихорадящие больные должны получать полноценную по составу диету с содержанием легко-усвояемых продуктов и их кулинарной обработкой, которая не создает излишней нагрузки на органы пищеварения. Из-за повышенного распада белка важно вводить в организм достаточное его количество (не менее 70 г). Следует заботиться о максимальном содержании в рационе полноценных белков. Количество углеводов в рационе рекомендуется умеренно ограничивать (до 300—350 г), поскольку они могут усиливать, особенно при кишечных инфекциях, бродильные процессы в кишках (капуста, бобовые, ржаной хлеб и др.) и повышать чувствительность организма к инфекции. Вместе с тем углеводы способствуют накоплению гликогена в печени и повышению ее антитоксической функции.

Содержание жиров в диете должно ограничиваться значительно (до 60—70 г), так как они могут вызывать или усиливать ряд диспепсических явлений и способствовать снижению аппетита. Следует отдавать предпочтение сливочному и растительному маслу, которые рекомендуется добавлять в готовые блюда.

С целью выведения из организма токсических веществ и продуктов обмена, предупреждения выпадения солей в мочевыводящих путях при употреблении сульфаниламидных препаратов, возмещения значительных потерь жидкости показано ее употребление в повышенном количестве (до 2 л).

В связи с обеднением организма витаминами следует обогащать ими (особенно аскорбиновой кислотой, ретинолом, витаминами группы В) диету, что способствует повышению сопротивляемости организма к инфекции.

Значительные потери с мочой минеральных солей определяют необходимость введения последних в организм в повышенном    количестве,   за   исключением   соли.    Натрий способствует поддержанию воспалительного процесса, поэтому содержание соли в диете следует несколько ограничивать (8—10 г).

Для обеспечения вышеизложенного следует брать за основу диету № 13. При этом разрешаются: супы крупяные, овощные на слабом мясном или рыбном бульоне, молочные, мясо и рыба нежирных сортов в измельченном виде (пюре, суфле, кнели, тефтели, фрикадели, паровые котлеты), протертый творог, сметана, яйца всмятку, паровой омлет, каши паровые и пудинги из круп, пюре из овощей, отварные или запеченные ягоды и фрукты, фруктовые желе и муссы, пшеничные сухари, сухое печенье.

Запрещаются: бобы, горох, соя, чечевица, капуста, ржаной хлеб, блюда жаренные в масле и особенно панированные в сухарях или муке, жирные сорта мяса (свинина, баранина, утка, гусь) и рыба (осетр, севрюга), жирные консервы, копчености, острые приправы и специи (перец, горчица, хрен).

Ограничиваются вещества, раздражающие нервную систему (крепкий чай, кофе, крепкие мясные и рыбные бульоны, подливы).

Учитывая снижение аппетита и угнетение деятельности пищеварительных желез у лихорадящих больных, им следует давать пищу небольшими порциями 5—6 раз в сутки с более обильным питанием в часы снижения температуры и появления аппетита. Повышению аппетита способствует разнообразное питание с включением любимых блюд больного. Поскольку теплая пища оказывает слабое возбуждающее влияние на вкусовые рецепторы, с целью стимуляции аппетита и хорошего восприятия пищи рекомендует-с я употребление всех блюд и напитков в горячем (не ниже 60 °С) или холодном (не выше 10—15 'С) виде. Для повышения аппетита рекомендуется добавлять в готовые блюда укроп,  петрушку.

Механически щадящую пищу особенно важно давать при поражении пищевого канала.

При длительных инфекционных заболеваниях по мере улучшения самочувствия больных можно переводить на диету № 2, которая обеспечивает механическое щаженпе пищевого канала при сохранении химических раздражителей и позволяет увеличить энергетическую ценность рациона до 12 142 кДж (2900 ккал) за счет нормального содержания белка (100 г), жира (100 г) и углеводов (400 ^. Разрешает с я  употребление  натертого  сыра,   вымоченной сельди, мяса и рыбы в отварном и даже жареном виде (без панировки), студня говяжьего, заливной рыбы, мясных и рыбных соусов.

В период выздоровления после тяжелых инфекций рекомендуется назначать больному диету № 11, которая обеспечивает усиленное питание— 13 481— 14 486 кДж (3220—• 3460 ккал) за счет увеличения содержания в диете белков (до 130—140 г), включения нормального количества жира (до 100 г) и углеводов (450—500 г). При этом рекомеидуются разнообразные продукты, содержащие значительное количество белков, не менее половины животного происхождения (мясо, яйца, рыба), молочные продукты (творог, кефир, простокваша, сливки), сливочное и растительное масло, сырые овощи, фрукты, зелень и т. д.

Разрешается разнообразная кулинарная обработка. Пища принимается 4—5 раз в день.

При поносе исключаются холодные напитки, цельное молоко, сырые овощи и фрукты (особенно чернослив, абрикосы, морковь и т. д.). Для устранения запора целесообразно включать в рацион однодневные молочнокислые продукты (кефир, простокваша), абрикосовый, свекольный соки, сырые овощи, ягоды, фрукты, мед. Особо важное значение имеет лечебное питание при инфекционных заболеваниях с преимущественным поражением системы органов пищеварения (дизентерия, брюшной тиф, холера).

ДИЗЕНТЕРИЯ

Дизентерия — инфекционная болезнь, вызываемая бактериями из рода шигелл. Характеризуется преимущественным избирательным поражением толстой кишки (гиперемия, отек, некроз, изъязвление слизистой оболочки) и явлениями общей интоксикации.

Лечебное питание направлено на дезинтоксикацию и повышение защитных сил организма, стимуляцию репаративных процессов, нивелирование обменных нарушений и создание благоприятных условий для быстрейшей нормализации деятельности кишок.

Диетотерапия играет важную роль в комплексном лечении дизентерии. При правильном построении она ускоряет благоприятный исход заболевания и препятствует его переходу в хроническую форму.

Лечебное питание должно строиться с учетом тяжести и динамики течения заболевания.

Длительно применявшиеся ранее строгие и однообразные диеты себя не оправдали. Положительно зарекомендовало себя дробное (по 5—7 раз в сутки) полноценное смешанное питание с достаточным содержанием белков, незначительным ограничением жира и углеводов, повышенным количеством витаминов (особенно ретинола, филлохинонов, аскорбиновой кислоты, группы В), минеральных солей и жидкости. Однако его назначают не сразу.

При выраженной интоксикации в первые 1—2 дня болезни рекомендуется диета № Оа, обеспечивающая прием жидкой пищи (некрепкий мясной бульон, отвар шиповника, фруктовые соки, компоты из груш, яблок и т. д.).

По мере уменьшения интоксикации при наличии выраженного воспалительного поражения кишок можно назначать диету №4 (см. «Острый энтероколит», с.   185).

С исчезновением симптомов интоксикации для купирования явлений острого воспалительного поражения кишок целесообразно переходить на диету № 13, а затем на диету №2.

Таким образом, осуществляется постепенное уменьшение степени щажения пищевого канала и расширение диеты вплоть до рационального питания (диета № 15). Длительность пребывания больных на каждой из вышеуказанных диет индивидуальна и определяется особенностями течения заболевания. Важно иметь в виду, что слишком длительно щадить кишки не следует, так как это может вести к их атонии с развитием запора. Вместе с тем еще в течение 1— 2 мес. после выздоровления необходимо избегать пищи, богатой грубой растительной клетчаткой (капуста, редька, репа, редис и др.), свиного, бараньего сала, молока, копченостей, пирожных, тортов, газированных и холодных напитков, мороженого.

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ

Брюшной тиф и паратифы — подобные по патогенезу и клиническим проявлениям острые инфекционные заболевания, которые характеризуются выраженной интоксикацией организма и преимущественным поражением лимфатического аппарата тонкой кишки (1-я неделя — мозговидное набухание фолликулов, 2-я неделя — некроз, 3-я неделя — образование язв, 5-я и 6-я недели — заживление язв). Последнее определяет особую важность лечебного питания в комплексе терапевтических мероприятий.

Диетотерапия преследует цели дезинтоксикации и повышения защитных сил организма, устранения обменных нарушений, стимуляцию репаративных процессов и создание благоприятных условий для быстрейшей деятельности кишок.

Лечебное питание строится с учетом стадии течения брюшного тифа и паратифов, токсичности инфекции и реактивности организма.

Наиболее благоприятное влияние на течение заболевания оказывает достаточно полное по энергетической ценности и составу питание.

В первые 2 недели заболевания показана диета № 13 — • 9211—10 676 кДж (2200—2550 ккал) в день с содержанием 70—80 г белков, 60—70 г жиров и 350—400 г углеводов. Для повышения защитных сил организма, стимуляции репаративных процессов в кишках и дезинтоксикации организма необходимо, чтобы диета была богата витаминами (особенно ретинолом, аскорбиновой кислотой, биофлавоноидами и филлохинонами, витаминами группы В). С целью дезинтоксикации и устранения обезвоживания организма в лихорадочном периоде важно обеспечивать употребление повышенного количества жидкости (до 2—2,5 л в сутки).

В связи с угнетением деятельности органов пищеварения, поражением тонких кишок пищу следует употреблять в жидком, кашицеобразном и пюреобразном виде. Чтобы не перегружать деятельность пищевого канала, прием пищи должен производиться небольшими порциями — не менее 5, а в тяжелых случаях — 6—7 раз в сутки.

Разрешаются: мясной бульон, супы из круп, мясные и рыбные суфле, отварная рыба, паровые котлеты, паровой омлет, яйца всмятку, пюре из вареных овощей, пудинги из круп (рисовой, манной), протертый творог, сметана, сливочное масло, кефир, фруктовое желе, кисели, протертые компоты, овощные и фруктовые соки, пшеничные сухари, какао, чай.

Исключаются: продукты, богатые грубой растительной клетчаткой (капуста, редис, редька и др.), острые блюда, закуски, специи и приправы, консервы, колбасные изделия, бобовые, тугоплавкие жиры, жирные сорта мяса и рыбы, изделия из теста.

Обеспечение вышеуказанных требований достигается назначением диеты № 13, которую следует брать за основу в процессе лечения больных брюшным тифом и паратифами.

В случаях тяжелого общего состояния больных с затемненным сознанием, когда прием плотной пищи невозможен, следует кратковременно (1—2 дня) кормить больных лишь жидкой пищей, что достигается использованием диеты № Оа (слизистые отвары из круп, слабый мясной бульон, фруктово-ягодные соки, чай с сахаром, отвар шиповника).

На третьей неделе заболевания в связи с образованием язв в тонкой кишке с целью обеспечения максимального щажения последней показано назначение вначале диеты № 1а, а затем диеты № 16.

При кишечном кровотечении в первь е сутки рекомендуется периодически употреблять небольшими глотками холодные напитки до 500—600 мл в сутки (молоко, отвар шиповника, компоты и др.). Затем объем и ассортимент употребляемой жидкой пищи расширяется — больные получают диету № Об (слизистые отвары со сливками, фруктово-ягодные кисели и др.). С 3—4-го дня можно переходить на диету № 1а, которая позволяет увеличивать энергетическую ценность рациона до 7746—8374 кДж (1850—2000 ккал) и включать блюда полужидкой консистенции (жидкие каши, яйца всмятку, гомогенизированные овощи и др.). Спустя неделю разрешается вновь переводить больных на диету №13.

В. И. Алиева (1957) рекомендует при кишечном кровотечении в первые 2 дня принимать ложками до 0,5 л молока, на 3-й — до 0,75 л молока, на 4-й — добавлять 2 яйца, на 5-й — употреблять 4 яйца и несколько пшеничных сухарей, на 6-й — 1 л молока, 6 яиц, 30 г сахара и 30 г масла, с 7-го дня переходить на смешанную диету, предназначенную для больных брюшным тифом.

В связи с угрозой перфорации брюшно-тифозных язв в тонкой кишке необходимо в течение 1—2 суток соблюдать голод. После ликвидации опасности перфорации последовательно назначают вначале жидкую (диеты № 0а, 1а) и полужидкую (диета № 16) пищу с постепенным переводом больных на смешанное питание, показанное больным брюшным тифом и паратифами (диета К° 13).

При поносе целесообразно изъять из употребления молоко, ограничить количество жиров и углеводов в диете.

В период выздоровления (с 5—6-го дня после снижения температуры тела) показан постепенный перевод больных на энергетически более ценное питание — до 13 481 —14 486 кДж (3220—3460 ккал) за счет увеличения содержания в диете белка (до 130—140 г), нормального количества жира (до 100 г) н углеводов (450—500 г). Разрешается постепенное включение плотной пищи (вареное мясо, пшеничный хлеб пт. д.).

ХОЛЕРА

Холера — острое инфекционное заболевание, вызываемое холерным вибрионом. Вследствие неукротимого поноса и рвоты на почве первичного поражения тонкой кишки и желудка (гастроэнтерит) наблюдается резкое обеднение организма водой, минеральными веществами, белком, витаминами, тенденция к развитию ацидоза, выраженная интоксикация.

Диетотерапия направлена на нивелирование обменных нарушений, дезинтоксикацию и повышение защитных сил организма, щажение желудка и кишок. Она строится с учетом тяжести и динамики течения заболевания.

Питание больных осуществляется аналогично тому, как это рекомендовано при остром энтероколите. При отсутствии рвоты дополнительно показан пероральный прием стандартных жидкостей, содержащих электролиты и глюкозу. Например, такой раствор может быть получен путем разведения в 1 л воды 3,58 г натрия хлорида, 2,52 г натрия гидрокарбоната и 21,6 г глюкозы. Кроме того, целесообразен прием внутрь 10 % раствора калия цитрата по 1 столовой ложке 3—4 раза в день. Объем употребляемой жидкости должен в 1,5 раза превышать объем испражнений.

Однако в большинстве случаев, особенно у тяжелых больных, пероральный прием стандартных жидкостей не позволяет возместить потери жидкости, минеральных веществ и восстановить кислотно-щелочное равновесие. Ориентиром этого может служить значительное повышение объема испражнений за стандартный отрезок времени (6—8 ч) над объемом жидкости, употребляемой за предшествующий этому аналогичный но продолжительности отрезок времени. В таком случае, а также при наличии рвоты обязательным является внутривенное введение стандартных жидкостей в объеме, равном объему испражнений, либо из расчета 4 мл жидкости на 1 кг массы тела на каждую 0,001 превышения нормального значения относительной плотности плазмы (1025). Примером может служить раствор, содержащий в 1 л воды 5 г натрия хлорида, 4 г натрия гндрокарбоната и 1 г калия хлорида. Благоприятное влияние оказывают дополнительные внутривенные трансфузии плазмы.  У тяжелобольных регидратация должна проводиться в максимально сжатые сроки. С этой целью первоначальный объем (до 2 л) может вводиться со скоростью 1 л за 15 мин, а затем в более медленном темпе (100 мл за 30—45 мин) вплоть до нормализации состояния больного. Критериями этого могут служить исчезновение тошноты, рвоты, цианоза, судорог, улучшение общего состояния, нормализация артериального давления, пульса, диуреза, тургора кожи, относительной плотности плазмы. В дальнейшем следует продолжать замещение теряемой с испражнениями жидкости до прекращения диареи.