Медицина и здоровье

Курортное лечение хронических заболеваний органов пищеварения

Анализ результатов курортного лечения больных хроническими заболеваниями печени и желчных путей

Среди курортных больных с различными заболеваниями органов пищеварения болезни печени и желчных путей занимают большой удельный вес, составляя 35% всех случаев патологии органов пищеварения. Эффективность комплексного курортного лечения больных с воспалительными и функциональными поражениями печени и желчных путей по отчетным данным определяется в 91% положительных результатов.

Столь значительный успех курортной терапии следует объяснять прежде всего тем, что за последние годы значительно больше стали уделять внимания вопросам дифференцированного построения лечебных комплексов с учетом особенностей течения заболевания.

В настоящее время на большинстве курортов общепринятой рабочей классификацией хронических холециститов является классификация, предусматривающая 6 форм хронического холецистита: инфекционный, калькулезный, паразитарный, вторичный, смешанный и дискинетический. В соответствии с такой классификацией намечены основные принципы дифференцированного курортного лечения при различных формах холецистита.

На большинстве курортов при хроническом инфекционном холецистите принято сочетать бальнеолечение с применением антибактериальных средств, специальных пищевых рационов (противовоспалительный, разгрузочный) с широким назначением дуоденальных зондирований и других лечебных мероприятий.

Грязелечение при указанной форме холецистита применяется очень ограниченно, так как может вызвать обострение, особенно частое при наличии такого осложнения, как холангит.

При хроническом калькулезном холецистите грязелечение применяется в щадящей форме; дуоденальные зондирования ограничиваются во избежание такого серьезного осложнения, как миграция камня, широко показано применение липотропной, магниевой и разгрузочной диет.

При хроническом паразитарном холецистите до начала курортного лечения (или в сочетании с ним) рекомендуется назначать специфические противопаразитарные средства.

При хроническом вторичном холецистите лечебные мероприятия должны быть направлены преимущественно на устранение или ослабление основного патологического процесса.

При дискинезии желчных путей, так называемом дискинетическом холецистите, основное значение приобретают курортные факторы, влияющие главным образом на состояние нервной системы и процессы кортиковисцеральыой регуляции. К таким средствам относятся минеральные ванны, климатотерапевтические процедуры, лечебная гимнастика, массаж и общеукрепляющие мероприятия. Что касается тепловых процедур, в том числе и грязелечения, то их применение возможно лишь в щадящей форме.

При наличии у больного хронического гепатита, как самостоятельного заболевания или как осложнения хронического холецистита, грязелечение, в общем-то, показано, но методика его применения и дозировка должны быть строго индивидуализированы.

Часто бывает полезным при этом применять антибактериальные средства (антибиотики, сульфаниламиды и др.), камполон, антианемин, витамин Bi2, инсулин, глюкозу. Многолетний опыт практической работы курортов показывает, что выполнение изложенных нами принципов дифференцированного курортного лечения различных форм заболеваний печени и желчных путей значительно повышает эффективность курортной терапии.

Анализируя результаты курортного лечения более 1 000 лечившихся на различных курортах профсоюзов по поводу заболеваний печени и желчных путей, мы должны, к сожалению, отметить значительный процент среди них лечившихся безуспешно. Среди осложнений, возникающих в процессе курортного лечения хронических заболеваний печени и желчных путей, .наиболее часто встречаются обострения калькулезного холецистита.

Проведенная нами работа позволяет дать некоторые рекомендации, Прежде всего, следует подчеркнуть, что больные хроническим гепатитом и холециститом должны направляться на курорты в фазе ремиссии болезни. При обострении заболевания курортное лечение противопоказано. В этих случаях один только приезд на курорт, что нередко связано с большим физическим и нервным напряжением, грубыми нарушениями режима питания и его качества (диеты) и другими вредностями, приводит к резкому ухудшению состояния здоровья еще до начала курортного лечения. Подтверждением сказанного может служить следующий пример.

Больная 3., 40 лет, поступила на пятигорский курорт для лечения хронического инфекционного холецистита в фазе обострения. Беспокоили ноющие боли в правом подреберье; тошнота, особенно в пути следования на курорт. На 2-й день приезда в санаторий боли в правом подреберье резко усилились, появились тошнота и многократная рвота, повысилась температура до 38°. При исследовании крови отмечена ускоренная СОЭ (48 мм в час). Больной был назначен постельный режим, щадящая диета, внутримышечные инъекции пенициллина и стрептомицина, антиспастические средства. 20 дней больная находилась на постельном режиме, затем наступило постепенное улучшение, но курортное лечение больной не было применено.

Наряду с направлением больных гепатитом и холе

циститом на курортное лечение в фазе обострения мы

встречали немало случаев, когда по прибытии таких

больных на курорт им назначали курортное лечение без

предварительного применения медикаментозных средств

и специальной диеты, хотя состояние здоровья настоя

тельно требовало подобных назначений. В подобных

случаях довольно часто наступали значительные обо

стрения заболевания, что и иллюстрируется приводимым

примером

Больная Л., 32 лет, в течение 2 лет страдала приступами печеночной колики, поступила на курорт Дорохово, где был подтвержден диагноз калькулезного холецистита в фазе обострения. С первых дней пребывания в санатории больная подверглась многочисленным диагностическим исследованиям: проведено дуоденальное зондирование, холецнстография, определение желудочной секреции и рентгеноскопия желудка. На 5-й день пребывания в санатории больная перенесла тяжелый приступ острых болей в правом подреберье Однако лечащий врач на 2-й день приступа назначил ей питьевое лечение, минеральные ванны и электрогрязевые процедуры на область печени. Состояние больной продолжало ухудшаться, боли усиливались, появились тошнота, рвота, головокружение. Больная была переведена в больницу.

Рассмотренный нами случай показателен в том смысле, что лечение на курорте было .построено без учета фазы заболевания. При наличии выраженного обострения допущен ряд существенных ошибок в терапевтической тактике: с одной стороны, не были использованы показанные в подобных случаях «зигзаги» на щадящие пищевые рационы (противовоспалительный, разгрузочный) и не назначены соответствующие медикаментозные средства, с другой — проведен сложный комплекс диагностических исследований и одновременно весьма интенсивное лечение бальнеофакторами, в том числе применена лечебная грязь, что явно было противопоказано при обострении калькулезного холецистита.

Особого внимания заслуживает вопрос о сроках лечения и бальнеологической активности курортной терапии после острого периода или обострения хронического заболевания печени и желчных путей. Именно в этом . отношении допускаются часто ошибки как в отборе больных для курортного лечения, так «и в терапевтической тактике. Анализируемый материал свидетельствует, что применение курортных факторов в ранние сроки после перенесенной острой стадии гепатита или холецистита может привести к различным осложнениям. За последние годы наметилась тенденция к возможно раннему назначению отдельных курортных факторов в после-желтушный период болезни Боткина. Если в отношении применения питья минеральных вод такое стремление в определенной мере оправдано, то этого никак нельзя сказать про грязевые, озокеритовые процедуры и питье радоновых вод.

Больной К. 46 лет, поступил на пятигорский, курорт для лечения по поводу перенесенной болезни Боткина. Перед приездом на курорт больной К. находился в инфекционной больнице. При его обследовании в санатории наряду с субъективными симптомами заболевания была обнаружена увеличенная, плотная и болезненная печень. Рекомендованный в санатории больному лечебный комплекс, как видно из истории болезни, .включал диету № 5, питьевой курс, радоновые ванны, ионогальванизацию области печени с раствором сернокислой магнезии, так называемые терапевтические тюбажи и промывание желудка минеральной водой. В процессе лечения больной все время жаловался на увеличивающиеся боли в правом подреберье и диспепсические явления. Боли сопровождались тошнотой, иногда рвотой. Усиление диспепсических явлений и болей заставило лечащего врача назначить больному постельный режим, применить грелки и медикаментозные средства (атропин, папаверин, глюкоза и др.). Рекомендованное лечение, обусловило некоторое ослабление болевых и диспепсических явлений, но в общем итоге существенного улучшения в состоянии здоровья больного получено не было.

;i В примере курортное лечение было начато в неоправданно ранние сроки после острого периода болезни Боткина (через месяц после выписки из больницы!), хотя проведенное в санатории объективное исследование указывало на незаконченность реперативных процессов в печени, о чем свидетельствовали, в частности, значительно увеличенные размеры печени, а также положительные показатели реакций Таката-Ара и Вельтмана.

Клиническая симптоматология и лабораторные данные больного показывают, что в условиях курорта в подобных случаях следует ограничиться диетическим, питьевым и медикаментозным лечением; очень осторожно могут быть применены клинические тюбажи и промывания желудка. Нам представляется, что назначение лечащим врачом больному радоновых вод было ошибкой. Известно, что лечебное действие их при хронических заболеваниях печени часто бывает весьма эффективным, но в острых случаях использование радоновых вод не показано, что подтверждено рядом экспериментальных работ (Г. С. Кайбанов, 1958; Б. М. Копытин, 1959; Н. С. Молчанов, 1960, и др.). Медикаментозные средства в рассматриваемом случае, к сожалению, были применены поздно, на высоте обострения.

Рассмотренные случаи убедительно показывают, что не только острые, но и хронические заболевания печени и желчных путей требуют индивидуального и очень осторожного подхода в выборе сроков и интенсивности курортного лечения после болезни или обострения.

Что касается рандих сроков направления на курорт после перенесенного обострения по поводу хронического гепатита, показателен следующий случай.

Больная Д., 42 лет, страдающая в течение 2 лет гепатитом, переносит обострение болезни. После выписки из больницы прибыла для лечения на курорт Железноводск. При обследовании в санатории были отмечены увеличенные размеры печени и положительные реакции Вельтмана и Таката-Ара. Бальнеолечение было рекомендовано на 3-й день после приезда на курорт. Курортный комплекс включал в себя лечебное питание, питье минеральных вод, минеральные ванны, лечебную физкультуру и дуоденальное зондирование. Субъективно лечение переносила удовлетворительно, но к концу его у больной появился приступ острых болей в правом подреберье, тошнота и рвота. Больной назначили постельный режим и медикаментозные средства. Состояние здоровья несколько улучшилось, но в общем итоге она выписалась с неудовлетворительными результатами.

В рассмотренном случае ошибкой было направление больной хроническим гепатитом для курортного лечения в ранние сроки после перенесенного обострения, наряду с зтим имело место форсированное начало бальнеолечения и излишне интенсивный по числу процедур курс лечения минеральными ваннами.

Рассмотренные нами примеры являются убедительным подтверждением того, что при хроническом гепатите и холецистите курортное лечение показано лишь в фазе достаточно стойкой ремиссии. Наиболее частой ошибкой при курортном лечении подобного рода больных, по изученным материалам, яв-ляется пренебрежение пери-одами адаптации и акклиматизации. Лечебная практика на многих курортах давно уже подтвердила, что начинать бальнеолечение следует не сразу после прибытия на курорт, а через 3—4 дня акклиматизации и адаптации организма к новым условиям внешней среды. Если такой принцип не соблюдается, то курортное лечение в ряде случаев может оказаться неадекватным раздражителем по отношению к состоянию организма, и легко вызвать обострение заболевания. Отмеченное положение справедливо

не только по отношению к заболеваниям печени и желч

ных путей, но и ко всем заболеваниям органов пищева

рения, которые, как мы наблюдали, нередко сопровождав

ются значительными нарушениями общей и иммунобио

логической реактивности организма. .

Довольно часто неэффективность курортного лече

ния объясняется недифференцированным построением

лечебных комплексов и шаблонным применением курорт

ных факторов без учета формы заболевания. Среди изу

чавшихся нами историй болезни часто форма хроничес

кого холецистита вообще не дифференцировалась, и

вследствие этого не использовались соответствующие до

полнительные методы лечения и не вносились необходи

мые коррективы в методику бальнеотерапии: • при ин

фекционном холецистите, например, игнорируется важное

значение применения курортных факторов в сочетании с

антибактериальными медикаментозными средствами;

при калькулезном холецистите неоправданно прово

дится активное грязелечение и назначаются дуоденаль

ные зондирования. Недостаточно применяются в пока

занных случаях эффективные пищевые рационы — про

тивовоспалительный, липотропный, магниевый, разгру

зочный. Приводимые ниже изучавшиеся нами истории

болезни показывают, насколько может быть чреват по

следствиями недифференцированный подход к построе

нию лечебных комплексов при различных формах хрони

ческих заболеваний печени и желчных путей.

Больной А., 46 лет, прибыл на подмосковный курорт Дорохове, где у него был диагностирован хронический холецистит без указания формы этого заболевания. По анамнестическим данным, у больного отмечались частые обострения с повышением температуры. На первичном приёме лечащий врач назначил больному диету № 5, питье минеральной воды и электрогрязевые аппликации. На 15-й день лечения наступило резкое ухудшение: усилились боли в правом подреберье, появились диспепсические явления, желтуш-ность кожи и склер, повысилась температура. Больной был переведен в больницу, где ему провели активное лечение антибиотиками (пенициллином, стрептомицином) с положительным эффектом. Баль-неолечение в дальнейшем не возобновилось. Больной выписался из санатория без улучшения состояния здоровья. В чем причина неэффективности курортного лечения больного?

. Прежде всего в том, что на курорте не был распознан инфекционный характер холецистита, хотя у больного отчетливо прослеживались частые обострения холецистита с повышением температуры, что давало основание заподозрить инфекционный характер заболевания. Возможно, что при соответствующем построении лечебного комплекса, а именно при более щадящем применении курортных факторов в сочетании с антибиотиками, удалось бы предотвратить возникновение у больного тяжелого обострения холецистита.

Больная Ю., 36 лет, находилась на курортном лечении в ессен-тукской курортной поликлинике, где ей был установлен диагноз: хронического холецистита. Лечащий врач рекомендовал ей следующий комплекс курортных средств: диета № 5, внутренний прием минеральной воды по стакану 3 раза в день, минеральные ванны температуры 37° и грязевые аппликации на живот при температуре 42°. На 18-й день лечения у больной появился острый приступ печеночной колики, потребовавший для его купирования применения наркотиков. До конца пребывания на курорте у больной стойко держались боли, в правом подреберье. В итоге был зафиксирован отрицательный результат лечения.

Приведенные примеры указывают на необходимость при обследовании больных на курорте уделять максимальное внимание изучению анамнеза больного, так как поверхностное отношение к этому вопросу лишает возможности лечащего врача построить дифференцированное лечение. Ошибка лечащих врачей в приведенных случаях состояла не только в том, что не была определена форма холецистита, но главным образом в том, что-отсутствие точной диагностики болезни не позволило лечащему врачу организовать дифференцированное курортное лечение. Кроме того, в процессе лечения не было внесено каких-либо коррективов в отношении лечебного питания, методик бальнеотерапии и применения медикаментозных средств.

Строго дифференцированное лечение на курорте требуется при осложненных формах болезней печени и-желчных путей. В частности, при наличии у больных гепатита, холецистита или холангита необходимо вносить, коррективы и с самого начала применять соответствующие антибиотики; курортные факторы при тяжелом течении холангита могут быть использованы, но в щадящей форме (интенсивное грязелечение противопоказано) и обязательно под контролем и наблюдением за самочувствием больного, его температурой, изменением СОЭ и лейкоцитозом. Широко показаны противовоспалительная диета и повторные дуоденальные зондирования. Недифференцированное курортное лечение и недостаточное-наблюдение за его переносимостью при хроническом гепатохолецистите, осложненном холангитом, нередко приводят к тяжелым обострениям воспалительного процесса в желчных путях, что и иллюстрируется в приводимой ниже истории болезни.

Больной Л., 29 лет, поступил на лечение в санаторий курорта Нальчик. В процессе обследования был диагностирован хронический ангиохолецистит в фазе ремиссии. Бальнеолечение было начато на 3-й день. Рекомендованный комплекс включал в себя: лечебное питание, питье минеральной воды, минеральные ванны и грязевые .аппликации при температуре 44° на живот и поясницу. Исследований крови и измерений температуры в процессе лечения не проводилось. На 12-й день лечения состояние больного резко ухудшилось, усилились боли в правом подреберье и появились диспепсические явления, повысилась температура до 38,7я. Спустя 2 дня отмечено .пожелтение склер, повысился лейкоцитоз до 12 тыс. Бальнеолечение было отменено, проведена интенсивная терапия антибиотиками, желчегонными средствами, применены дуоденальные зондирования. Обострение было ликвидировано. Однако положительных терапевтических сдвигов достигнуто не было, больной уехал с курорта, не улучшив состояние здоровья.

В рассмотренном, нами примере при правильном и своевременном распознавании инфекционного характера холецистита и наличии такого серьезного осложнения, как холангит, в терапевтической тактике был допущен ряд ошибок. Не были применены показанные с самого начала лечения антибиотики и противовоспалительная диета с целью профилактики обострения, методика грязелечения была чрезвычайно перегружена. Ошибка лечащего врача состоял-а в том, что он недостаточно наблюдал за переносимостью процедур и реакцией организма на применяемые лечебные факторы, не проводились контрольные исследования крови и термометрия. В результате наступившее у больного обострение ан-тйохолита потребовало отказа от бальнеолечения и, по существу, свело на нет пребывание в санатории.

Дифференцированное комплексное лечение важно и при других осложнениях холецистита, например при наличии сопутствующего хронического гепатита. Многолетней курортной практикой установлено, что терапевтическая эффективность комплексной курортной терапии у вольных хроническим гепатитом значительно повышается при применении грязевых аппликаций, парафинотерапии, озокеритолечения др.

Анализ большого материала ряда курортов, рассмотренного нами, показывает, что при недостаточном внимании к интеркурентным заболеваниям курортное лечение больных хроническим инфекционным холециститом1 часто оказывается безуспешным вследствие отягчающего влияния их на течение основного патологического процесса. Убедительным подтверждением сказанного нам» может служить следующий случай.

Больная С; 45 лет, лечилась на курорте Ессентуки по поводу хронического инфекционного холецистита, осложненного .холанги-том. Лечащий врач назначил больной лечебный комплекс, включавший диету № 5, питьевой курс, минеральные ванны, промывания желудка и гальванизацию области печени с раствором сернокислой магнезии. Через неделю после прибытия на курорт у больной начался грипп, протекавший в легкой форме — без выраженных явлений общей интоксикации, без повышения температуры. Бальнеолечение продолжалось. По истечении 3 дней клинические симптомы гриппа исчезли, но через несколько дней появились боли в правом подреберье, которые сохранялись до самого конца пребывания больной на курорте.

Из рассмотренного нами случая видно, что у больной инфекционным холециститом во время курортного лечения имел место грипп, который протекал в легкой форме и не обратил на себя особого внимания лечащего врача. Не были даже применены обычные противогриппозные средства и, казалось бы, не было необходимости для прекращения бальнеотерапии или включения в лечебный комплекс антибиотиков. Нет никаких оснований думать, что в данном случае обострение холецистита явилось следствием проводимого курортного лечения, так как оно оформлялось в щадящей форме. Вероятнее всего, обострение было обусловлено интеркурентным инфекционным заболеванием, перенесенным больной в лег-.кой форме в период лечения.

Рассматриваемый нами случай дает основание думать, что интеркурентное инфекционное заболевание даже в легкой форме, перенесенное в период лечения,' может способствовать обострению основного воспалительного процесса. Возможно, что это в какой-то мере было связано с изменениями реактивности организма под влиянием бальнеотерапии.

Анализ подобных случаев приводит нас к мысли, что независимо от степени тяжести инфекции не следует ограничиваться 2—3 днями применения соответствующих лекарственных средств. В целях профилактики возможного обострения холецистита, по-видимому, более правильно назначать хотя бы кратковременный перерыв в бальнеотерапии, тщательно санировать очаг интерку-рентной инфекции, а в дальнейшем при возобновлении бальнеолечения проводить его «под прикрытием» антибиотиков, выбираемых в соответствии с характером основного патологического процесса.

В предыдущих разделах настоящей работы мы подчеркивали отрицательную роль чрезмерного нагромождения различных бальнеопроцедур, равно как и диагностических исследований при заболевании желудочно-кишечного тракта. В такой же степени сказанное относится и к группе больных с поражением печени и желчных путей. К,этому следует добавить, что полипрог-мазия является одной из самых частых ошибок, допускаемых в курортной практике при лечении подобных больных. В подтверждение высказанного, нами положения приведем ряд случаев.

Больной К., 36 лет, прибыл для лечения на пятигорский курорт по поводу хронического калькулезного холецистита с наклонностью к частым обострениям. В санатории с диагностической целью были проведены иселедования желудочного сока, дуоденальное зондирование, рентгеноскопия желудка и холецистография. Лечащий врач с учетом полученных данных назначил лечебный комплекс, включавший 3-разовый прием минеральной воды у источника, минеральные ванны, электрогрязевые аппликации на область печени и поясницу (в дни ванн?!), промывание желудка минеральной водой, сифонные промывания кишечника и лечебную физкультуру. На 12-й день курортного лечения у больного появился острый приступ печеночной колики, сопровождавшийся повышением температуры до 37,8° и лейкоцитозом до 10 500. Боли были купированы применением наркотиков, однако в дальнейшем аналогичные приступы повторялись несколько раз до тех пор, пока больному не были отменены все процедуры, кроме ванн и питья минеральной воды.

Другой случай, наблюдавшийся нами, имел место у больной К., 44 лет, которая прибыла для лечения на ессентукский курорт по поводу хронического инфекционного холецистита, осложненного хо-лангнтом. На первичном приеме лечащий врач назначил больной питье минеральной воды по одному стакану 3 раза в день у источника, минеральные ванны, грязевые аппликации при температуре 44° на живот и поясницу, дуоденальные зондирования и клинические тюбажи 2 раза в неделю. Кроме того, были назначены лечебная физкультура и массаж области поясницы. В середине курса лечения после очередного дуоденального зондирования у больной появились и стали быстро нарастать симптомы выраженного обострения холецистита — ангиохолита. В связи с этим курс бальнеотерапии не был закончен, а в оставшееся до отъезда время проводилось только медикаментозное и диетическое лечение.

Как в 1-м, так и во 2-м случаях была рекомендована чрезмерная и ничем не оправданная перегрузка больных диагностическими и лечебными процедурами. Ошибка, допущенная в приведенных случаях лечащим врачом, усугубляется тем, что в обоих случаях имелись прямые показания к максимально щадящему и строго дифференцированному построению лечебных комплексов: в 1-м случае у больного отмечена наклонность к частым обострениям, а во 2-м (у больной К.) инфекционный холецистит был осложнен сопутствующим холангитом.

Перегрузка больных различными диагностическими и лечебными процедурами имеет место особенно часто у больных, у которых наряду с основным заболеванием имеются и сопутствующие болезни.

Серьезной и довольно частой ошибкой в курортной практике, что мы уже отмечали выше, является недостаточная динамичность в построении лечебного комплекса, что не позволяет быстро перестроить лечебные мероприятия при появлении первых признаков обострения заболевания.

В подобных случаях при хроническом холецистите или гепатите необходимо максимально облегчать метен Дйку бальнеолечения или даже временно прервать его, назначая «зигзаг» на противовоспалительную или разгрузочную диету, и применять соответствующие медикаментозные средства — антибактериальные, желчегонные, антиспастические прегГараты, улучшающие функции печеночных клеток, и т. д.

Многолетняя курортная практика показывает, что динамичное построение терапевтического курортного комплекса позволяет в короткий срок добиться улучшения в состоянии здоровья и ликвидировать обострение. В дальнейшем бальНеолечение, как правило, переносится уже хорошо и дает положительный результат. Если при появлении признаков обострения в лечебный комплекс не вносят изменений, то часто наблюдается значительное нарастание болевого синдрома и диспепсических явлений, патологические изменения в крови и повышение температуры. В большинстве случаев курортное лечение прекращается без дальнейшего возобновления. Изучая результаты лечения на различных курортах заболеваний печени и желчных путей, мы обратили вни-< мание на частые ошибки, допускаемые при лечении функциональных поражений желчных путей — дискине-зиях, развивающихся на почве нарушений высших регу-лятораых механизмов. Для подобных больных курортное лечение должно быть возможно щадящим и всеми своими средствами направлено главным образом на улучшение функции центральной нервной системы. Именно при дискинезиях желчного пузыря особенно ярко проявляется отрицательная роль интенсивного грязелечения, нагрузочного построения лечебных комплексов, полипрогмазия. Убедительным примером подобных ошибок может служить следующий случай.

Больная К., 37 лет, в течение ряда лет страдает неврастенией, на фоне которой периодически наблюдаются приступы острых болей, типичные для дискинезии желчного пузыря. На курорте Нальчик больная была консультирована терапевтом, невропатологом и гинекологом, и для уточнения диагноза был проведен ряд диагностических исследований: дуоденальное зондирование, рентгеноскопия желудка, определение желудочной секреции и др. Было установлено, что данных, которые бы свидетельствовали о наличии органических поражений в органах системы пищеварения, выявлено не было. Диагностирована дискинезия желчных путей. Больная получала наряду с диетическим питанием и питьем минеральных вод, минеральные ванны, грязевой электрофорез на область печени, грязевые ректальные тампоны, промывания желудка и терапевтические без-зоидовые тюбажи. В течение всего курса лечения больная жаловалась на плохую переносимость процедур. В конце лечения резко повысилась раздражительность, появились головные боли, бессонница, сердцебиение, усилились боли в правом подреберье, привкус горечи во рту и тошнота. Больная выписалась с ухудшением.

В приведенном случае при наличии выраженных расстройств центральной нервной системы и связанной с этим дискинезии желчного пузыря был допущен ряд ошибок в диагностической и терапевтической тактике. Проведенный сложный комплекс исследований и многочисленные консультации ничем не оправданы. Они только способствовали ятрогении и еще большей неустойчивости нервной системы.

Очень нагрузочный лечебный комплекс, в особенности интенсивное грязелечение, примененное этой больной, не имело достаточных оснований, а показанные при неврастении водные процедуры, климатотерапевтические факторы, седативные и снотворные средства не были включены в лечебный комплекс. В результате неправильной терапевтической тактики у больной значительно' усугубились общеневротические расстройства, что повлекло и усиление дискинетических расстройств со стороны желчного пузыря.

В нашей работе мы не касались заболеваний, при которых бальнеолечение противопоказано, поскольку ошибочность направления таких больных на курорты не вызывает никаких сомнений. К сожалению, в практике курортной работы мы встречали немало случаев, когда на курортное лечение направляются непоказанные больные. Это обязывает в условиях курортной терапии к выбору диагностических и лечебных £редств относиться чрезвычайно осторожно, так как для тех больных, которым курортное лечение по тем или иным причинам противопоказано, врачебные ошибки особенно опасны.

Обобщая наши наблюдения в отношении осложнений, встречающихся при курортном лечении печени и желчных путей, и в целях их предупреждения очень важным является соблюдение следующих принципов:

1. В ранние сроки (в течение 4—5 месяцев) после

перенесенного острого гепатита или холецистита, а так

же обострения хронического заболевания печени и желч

ных путей курортное лечение следует считать противопо

казанным. При поступлении подобных больных на ку

рорты необходимо применять щадящие лечебные

комплексы, ограничиваясь преимущественно диетиче

ским, питьевым, общеукрепляющим и медикаментозным

лечением.

2. Для повышения эффективности курортной терапии

при заболевании печени и желчных путей в каждом кон

кретном случае необходимо устанавливать клиническую

форму заболевания и в соответствии с этим строго диф

ференцировать построение лечебного комплекса.

3. При осложненных формах болезней печени и желч

ных путей, особенно при наличии холангита, необходим

крайне осторожный подход к рекомендации лечебного ку

рортного комплекса. В этих случаях целесообразно в

самом начале курса лечения сочетать курортные факто

ры с применением соответствующих медикаментозных

средств."

4. При всех формах заболеваний печени и желчных

путей на курорте следует избегать чрезмерной перегруз

ки больных диагностическими исследованиями и лечеб

ными процедурами.

5. При лечении инфекционных холециститов нужна

особая настороженность в тех случаях, когда больные на

курорте переносят интеркурентные инфекционные забо

левания. При этом в целях предупреждения возмож

ного обострения основного патологического процесса

показан временный перерыв в бальнеотерапии, тщатель

ная санация обострившегося очага инфекции — приме

нение в сочетании антибактериальных препаратов и

специальных пищевых рационов (противовоспалительных,

разгрузочных) с широким назначением дуоденальных

зондирований. Грязелечение при этой форме холецисти

та применять очень ограниченно. При калькулезном холе

цистите грязелечение применяется в щадящей форме,

дуоденальное зондирование ограничивается, широко по

казано применение липотропной магниевой и разгрузоч-

ной диет. При хроническом паразитарном холецистите до начала курортного лечения (или в сочетании с ним) полезно назначать специфические противопаразитарные средства.

6. При появлении у больного на курорте первых

признаков обострения хронического гепатита или хо

лецистита необходимо в возможно ранние сроки вносить

соответствующие коррективы в построение лечебного

комплекса: в этих случаях показаны «зигзаги» на спе-

циальные пищевые рационы (противовоспалительные,

липотропные, разгрузочные), назначение медикаментоз

ных средств (антибиотики, антиспастические, улучшаю

щие функцию печеночных клеток и пр.) и значительное

облегчение методики бальнеотерапии (отмена грязевых

процедур, уменьшение дозировки наружного и внутрен

него применения минеральных вод и др.).