СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ТАНАТОЛОГИЯ И ЭКСПЕРТИЗА ТРУПА

ПОВРЕЖДЕНИЯ, ПРИЧИНЯЕМЫЕ ТУПЫМИ ТВЕРДЫМИ ПРЕДМЕТАМИ

Повреждения, которые возникают вследствие сдавления Или удара предметом с какой-либо, даже небольшой, площадью, принято обозначать как ушибленные, т.е. возникшие от

Действия тупого твердого предмета. Такие повреждения в судебно-медицинской практике встречаются наиболее часто.

Несмотря на многообразие таких повреждений, в основе их лежит общий механизм, посредством которого .нарушается анатомическая целостность тканей органа или его функция. Как при ударе, так и при сдавлении (компрессии) тупые предметы (более или менее резко) производят сдавливающее действие своей поверхностью. Обычно при этом ткани не разъединяются, а если это происходит, то разъединяются уже размятые ткани вследствие их разрыва. Среди многочисленных предметов, повреждения которыми рассматриваются как травмирование тупым твердым предметом, можно назвать части движущегося транспорта, различные предметы, имеющие плоскую или неровную поверхность (камень, палка), а также части тела человека: кулак, нога, голова и др.

Действие повреждающего предмета под углом 90е к поверхности тела человека в зависимости от кинетической энергии и ударяющей площади может вызывать различные повреждения. Чем больше ударяющая поверхность, тем меньше (при прочих равных условиях) выражена травматизация в месте удара. На первый план выступают явления сотрясения тела. Возникают разрывы паренхиматозных органов (печень, почка, селезенка). Возможны даже отрывы таких органов, как сердце, легкие, и их смещение, что наблюдается при транспортной травме или при падении с большой высоты.

С уменьшением площади повреждающего предмета (в месте удара) локальные повреждения увеличиваются. В зависимости от свойств ударяющей части предмета могут возникать различные повреждения (кровоподтеки, раны, переломы и пр.).

Повреждения кожного покрова. Тупые твердые предметы при воздействии под прямым углом к поверхности тела редко нарушают целостность кожного покрова вследствие его значительной прочности и эластичности (прочность на разрыв равна 8,82 — 36,26 М П а ) , а подлежащие подкожная жировая ткань и мышцы могут в значительной мере амортизировать удар. Удар твердым тупым предметом с энергией 130 — 160 Дж вызывает разрывы мелких сосудов и образование кровоподтека в соответствии с контуром повреждающей поверхности. При ударе с энергией в пределах 150 — 200 Дж происходят локальные разрывы и размозжения мышечной ткани, а свыше 200 Дж — размятие подкожной жировой ткани и отслоение кожи при ее видимой целости.

На тех участках тела, где близко к коже подлежат кости (кости черепа, передняя поверхность голени и др.), при ударе тупыми твердыми предметами возникают раны. Края таких ран имеют осаднения, на дне их (при раздвигании) обнаруживают поперечно расположенные соединительнотканные перемычки. Относительно широкая ударяющая поверх- цость предмета формирует раны, чаще звездчатой формы. 5оздействие края тупого или тупогранного предмета вызывает образование ран, повторяющих контур контактной части ребра грани этого предмета. Они (особенно в области волосистой части головы) могут быть похожи на резаные или рубленые раны, но отличаются особенностями дна. Небольшая ударяющая поверхность предмета (молоток, обух топора) способствует возникновению ран с угловатыми краями (соответственно ребрам граней ударяющей поверхности). Диагностическим признаком раны, причиненной ударом тупого предмета, является наличие в ее стенках вывороченных (вывихнутых) луковиц волос. Если рана нанесена острым предметом, то луковицы волос оказываются рассеченными.

Твердый тупой предмет, действующий под углом менее 90° по отношению к поверхности тела, оказывает не только прямое, но и тангенциальное давление. Оно будет тем больше, чем меньше угол удара. На месте удара тупым предметом под углом 30 — 75° формируются как кровоподтек, так и осадне- ние. При уменьшении угла удара происходит только осадне- ние эпидермиса.

Массивные тупые предметы, обладающие значительной кинетической энергией, если они действуют на тело под острым углом, способны расслаивать мягкие ткани. При этом образуются глубокие «карманы», наполненные излившейся кровью, а раны имеют рваную лоскутную форму, причем свободный край лоскута обращен в сторону, с которой осуществлялось воздействие тупого твердого предмета.

При значительной энергии внешнего воздействия повреждаются не только мягкие ткани, но и кости скелета.

Повреждения длинных трубчатых костей» При действии тупых твердых предметов в поперечном направлении эти кости разрушаются с образованием осколков, но могут возникать и безоскольчатые переломы.

Сопротивляемость длинных трубчатых костей по отношению к внешнему воздействию неодинакова и зависит от многих факторов (вид кости, направление удара, пол, возраст и т.д.). Так, например, для диафиза бедренной кости разрушающая энергия при ударе составляет 140— 170 Дж, при кручении - 150-180 Дж, при изгибе - 3000-4000 Н.

Кость прочнее на сжатие, чем на растяжение, поэтому при изгибе кость будет разрушаться в точке наибольшего растяжения, т.е. на выпуклой стороне. Образовавшаяся трещина распространяется к вогнутой стороне, которая в большинстве случаев является местом внешнего воздействия. Таким образом, перелом формируется и распространяется в направлении, обратном направлению внешнего воздействия. В начальной части перелома его траектория по отношению к диафизу располагается в поперечном направлении в виде почти ровной линии. На боковых поверхностях кости от места начального разрыва траектория разрушения приобретает извилистую, зубчатую линию, а от края перелома отходят прямые или дугообразные кортикальные трещины. В зоне сжатия кости траектория перелома нередко раздваивается, формируя своеобразный треугольный (в профиль) фрагмент. Поверхность излома в зоне сжатия кости всегда крупнозубчатая, в зоне растяжения — мелкозернистая.

Сходные по внешнему виду переломы, но различные по локализации могут возникать при неодинаковых механизмах травмы (например, изгиб диафиза длинной трубчатой кости при поперечном давлении, изгиб при одном защемленном конце, изгиб при продольном воздействии) (рис. 4). При этом требуется различное внешнее усилие (наименьшее — при сгибании кости с защемленным эпифизом, наибольшее — при продольном воздействии).

Довольно часто перелом длинных трубчатых костей возникает вследствие ротации тела вокруг фиксированной конечности или конечности относительно фиксированного таза. При кручении формируются винтообразные переломы.

Переломы длинных трубчатых костей в одном и том же месте (например, переломы в области хирургической шейки плеча) могут формироваться при разных условиях внешнего воздействия. Анализ поверхности излома помогает правильно ориентироваться в механизмах травмы ().

Воздействие значительной силы вдоль кости может вызвать вколоченный перелом (например, при падении с высоты на ноги). При большой эластичности костей (у детей) в этих условиях в метаэпифизарных отделах возникают кортикальные валикообразные вспучивания костного вещества без нарушения целости кости.

Повреждения отдельных плоских костей возникают чаще всего от их сгибания. При действии твердого тупого предмета механизм перелома плоской кости от сгибания сводится к сжатию одной компактной пластинки и растяжению другой (противолежащей), при этом разрушается пластинка, испытывающая усилия на разрыв. Образовавшаяся трещина распространяется через толщу кости к противоположной пластинке, разрушая губчатое вещество (в поперечном направлении). Вдоль поверхности кости трещина (перелом) распространяется соответственно изгибу. По краю перелома (на поверхности, которая испытывала сжатие во время сгибания) компактное вещество выкрашивается, что позволяет определить место и направление внешнего воздействия.

Разрушение кости может происходить от растрескивания (распора) параллельно поверхности кости или даже вклинения самого повреждающего предмета. В этом случае разрушаются одномоментно обе пластинки и губчатое вещество, а распространение трещин совпадает с направлением действия повреждающего предмета.

Несмотря на общие закономерности разрушения кости при действии тупых предметов, в каждом конкретном случае возникает перелом, имеющий свои особенности, что в значительной мере зависит от индивидуальных свойств, формы, строения комплекса костей (череп, грудная клетка и таз). При воздействии твердым тупым предметом (удар или сдавление) на костные образования (комплексы) последние могут повреждаться как в точке приложения внешней силы (контактные переломы), так и на протяжении (конструкционные переломы), зависящие прежде всего от формы (конструкции) этого комплекса.

Из переломов плоских костей наибольшее значение приобретают повреждения костей черепа. Механическая травма черепа сопряжена в основном с непосредственным воздействием на его свод, который может выдерживать нагрузку о х 1 Ш 1 1 Л ближе по своей конструкции свод черепа к полусфере, тем он, при прочих равных условиях, более устойчив к внешним воздействиям. Устойчивость основания черепа к внешним нагрузкам значительно меньше, что полностью компенсируется амортизационной способностью кривизны позвоночника в шейном отделе. Череп является сложным комплексом плоских костей и при внешней нагрузке разрушается неодинаково в зависимости от его формы (брахикрания, долихокрания), с одной стороны, и механизма внешнего воздействия — с другой.

Переломы лицевых костей черепа от действия тупых предметов встречаются относительно часто, особенно при транспортной травме. При некоторых условиях травмы переломы могут распространяться с лицевых частей черепа на его основание в виде длинных трещин и даже массивных разрушений.

Повреждения нижней челюсти при травме тупыми предметами также встречаются часто. При сомкнутых челюстях неровная поверхность верхнего и нижнего ряда зубов создает надежную фиксацию и препятствует боковому смещению тела нижней челюсти. В этом случае в точке приложения силы можно обнаружить или костный осколок, или выкрашивание компактного вещества кости (при безоскольчатых переломах). При ударе сбоку (при разомкнутых челюстях) челюсть оказывается фиксированной только в области суставных отростков. Это приводит к возникновению перелома в области шейки нижней челюсти на стороне, противоположной месту приложения силы, но при этом не исключается (при достаточной силе удара) возникновение повреждений и в области нанесения удара.

Симметричное боковое сдавление нижней челюсти вызывает перелом с локализацией костного фрагмента с внутренней стороны. Выкрашивание эмали по краю резцов возникает при резком смыкании челюстей вследствие разнообразных механизмов.

При ударе по нижней челюсти спереди снизу, помимо выкрашивания эмали, можно диагностировать переломы тела, ветвей нижней челюсти, кровоизлияния в мягкие ткани в месте удара.

Удар тупым массивным предметом в затылочную область (например, частями движущегося транспорта), помимо повреждений резцов, сопровождается возникновением ушибленных ран в месте внешнего воздействия, переломов затылочной кости, ушиба и сотрясения вещества головного мозга.

Резкое кивательное движение головы (например, у пассажира, фиксированного ремнями безопасности), помимо скола эмали по краю резцов, вызывает повреждения в задней группе мышц шеи, переломы шейных позвонков и даже отрывы части чешуи затылочной кости в области большого затылочного отверстия.

При действии тупым предметом с широкой ударяющей поверхностью в сагиттальном направлении возникает перелом верхней челюсти в поперечном направлении над альвеолярным отростком по нижнему краю носового отверстия. Такой перелом возникает только при разомкнутом состоянии челюстей.

При ударе тупым твердым предметом с плоской поверхностью на уровне полости носа при сомкнутых челюстях происходит разрушение костей лицевого скелета, как правило, по границе соединения верхней челюсти с другими костями лица; вверху перелом идет по линии соединения лобного отростка верхней челюсти с лобной костью; с боков разъединение происходит параллельно линии соединения верхнечелюстной и скуловой костей или непосредственно по ней.

Повреждения грудной клетки. Скелет грудной клетки при травме тупыми предметами повреждается довольно часто, особенно в случаях транспортной травмы, падения с высоты и др. В большей степени повреждаются ребра (чаще IV —VII как менее защищенные).

Устойчивость по отношению к внешнему воздействию при прочих равных условиях у грудной клетки различной конфигурации неодинакова: для плоской, конической формы грудной клетки она составляет 1700 — 2000 Н, для цилиндрической — 3000 — 3500 Н. Переломы ребер могут возникать как в месте воздействия повреждающего предмета (локальные переломы), так и на их протяжении вследствие чрезмерного сгибания или разгибания (конструкционные переломы). Переломы отдельных ребер без смещения отломков и без повреждения париетальной плевры (как и надломы) при несмертельной травме нередко остаются диагностированными.

В случаях сдавления предметом с широкой поверхностью локализация переломов по анатомическим линиям оказывается неодинаковой у разных субъектов и зависит от формы их грудной клетки.

Сдавление грудной клетки между двумя твердыми тупыми предметами в экспертной практике чаще всего встречается при обвалах и транспортной травме.

Повреждения скелета грудной клетки при компрессии имеют ряд характерных особенностей, которые позволяют судить о механизмах травмы, а в ряде случаев и о направлении внешнего воздействия. Характерным для сдавления грудной клетки является множественность переломов ребер, нередко по нескольким линиям сразу. Если внешнее воздействие превышает сопротивляемость грудной клетки, то возникают переломы ребер в точках наибольшей кривизны и меньшей прочности. Получивший повреждения костный каркас грудной клетки значительно слабее противостоит последующим травматическим воздействиям.

Переломы грудины и лопаток возникают, как правило, вследствие прямого травматического воздействия.

Имеется определённая взаимосвязь между повреждениями лопаток и ребер. От сильного удара в лопаточную область при вертикальном положении тела наряду с переломами лопатки возникают множественные односторонние переломы ребер по лопаточной линии и одновременно по средней подмышечной (или передней подмышечной) линии.

Повреждение ребер при «перемещающемся» сдавлении грудной клетки наблюдается в случаях переезда колесом автотранспорта в поперечном направлении через тело пострадавшего. Грудная клетка при этом испытывает несимметричное сдавление (см. главу 17).

Повреждения позвоночника. Повреждения позвоночника твердыми тупыми предметами встречаются несколько реже и обычно регистрируются при транспортных происшествиях и падениях с высоты.

Переломы позвонков в различных отделах неравнозначны как по частоте встречаемости, так и по их тяжести и исходу

Позвонки — чаще их отростки (остистый, поперечные) — могут повреждаться от непосредственного воздействия тупых предметов, в то время как переломы тел позвонков (особенно в зоне перехода одной физиологической кривизны в другую) чаще являются следствием непрямой травмы.

Внешнее воздействие сзади и сзади-сбоку на позвоночник на уровне верхнегрудного отдела вызывает не только переломы поперечных и остистых отростков, но и разрушение задних отделов тел грудных позвонков (при целости передней продольной связки). При таком механизме травмы довольно часто возникают повреждения в среднем и нижнем отделах шейной части позвоночника вследствие инерционного пере- рйзгибания («хлыстообразные» переломы).

Наиболее опасны переломы в шейном отделе позвоночника с вовлечением в Травму шейного отдела спинного мозга. Такие повреждения нередко наблюдаются при падении с высоты на голову Степень выраженности лордоза в зависимости от положения головы в момент удара определяет преимущественное повреждение тел позвонков или их задних отделов и дужек. Деформации и разрушения шейного отдела позвоночника могут быть минимальными (подвывихи, самовправляющиеся вывихи и др.) и не всегда диагностируются рентгенологически. Подобные повреждения встречаются при транспортной травме (удар головой при падении с движущегося велосипеда, мотоцикла), падениях на голову с небольшой высоты и др. При этом (как и в случаях переломов латеральных отделов позвонков) в травматический процесс могут вовлекаться не только шейный отдел спинного мозга, но и позвоночные артерии, что обусловливает их тромбозы и нарушения мозгового кровообращения.

Вертикальное воздействие на позвоночник (падение на ноги, ягодицы, голову, плечи) вызывает сжатие межпозвонковых дисков и тел позвонков в соответствии с положением позвоночника в момент удара (уменьшение или увеличение лордоза или кифоза, изгиб в сторону). Возникают разрывы межпозвонковых дисков и компрессионные повреждения тел Позвонков.

Повреждения таза. Таз — очень прочное образование (для его разрушения при сдавлении необходима нагрузка в 10 000—15 ООО Н ) . Переломы тазовых костей (рис. 10) возникают при очень сильных ударах, например при автомобильной травме, падении с большой высоты. При ударе тупым предметом спереди наибольшие разрушения локализуются в области горизонтальных ветвей лобковых костей и лонного бугорка. Нередко наблюдается растрескивание тела лобковых костей с образованием мелких осколков; поврежденными могут оказаться и седалищные кости, но основные повреждения располагаются в переднем полукольце.

При ударе тупыми твердыми предметами сбоку переломы костей таза локализуются в месте приложения силы. При ударе тупыми предметами сзади наибольшее разрушение костей происходит также непосредственно в месте приложения силы. Возникают поперечный перелом крестца, а также повреждения в области задних остей крыльев подвздошных костей и разрывы крестцово-подвздошных сочленений: '

Анализ морфологических особенностей повреждений компактного вещества тазовых костей дает возможность установить характер деформации и их разрушения и тем самым судить о механизмах возникновения травмы.

Переломы костей таза нередко сопровождаются обнажением значительной поверхности губчатого вещества, что приводит к скоплению крови в забрюшинном пространстве и обильной кровопотере.

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1.         Каков механизм образования кровоподтека, ссадины и цара- ины?

2.         Укажите признаки, позволяющие по характеру перелома опре- -лить направление изгиба длинной трубчатой кости.

3.         Как деформируется длинная трубчатая кость при кручении, эодольном внешнем воздействии?

4.         Назовите основные виды переломов костей свода черепа.

5.         Как дифференцировать условия сдавления грудной клетки медленное, форсированное)?

6.         Каковы особенности переломов ребер при ударах и сдавлении?

Глава  16