ПРАВОВЫЕ ОСНОВЫ ОХРАНЫ ЗДОРОВЬЯ ГРАЖДАН РФ

Медицинские и правовые проблемы врачебной тайны

Под врачебной тайной следует понимать все сведения, полученные от больного или выявленные при медицинском обследовании либо лечении, не подлежащие разглашению без согласия больного. Это сам факт обращения в медицинское учреждение, информация о функциональных и физических недостатках организма, наследственных болезнях, вредных привычках, диагнозе, осложнениях, прогнозе, семейной и интимной жизни, факт усыновления и удочерения, состоянии здоровья родственников.

Сюда относятся также сведения и немедицинского характера, высказанные врачу или другому медработнику, юристу в присутствии врача, касающиеся его завещания, наличия коллекций или иных ценностей, увлечений, личных взаимоотношений с близкими родственниками и др. Обязательным условием квалификации разглашения информации как врачебной тайны является получение ее при исполнении профессиональных обязанностей, независимо от того, получена ли она в лечебном учреждении или вне его при оказании экстренной помощи. Следует отметить, что врачебная тайна сохраняется и после смерти больного, она может быть оглашена только при получении разрешения его законных представителей или близких родственников.

В медицинской литературе иногда к врачебной тайне относят также сведения о тяжелом состоянии больного в отношении его самого, скрывая истинный диагноз при неизлечимом заболевании или неблагоприятном прогнозе, то, что принято называть "святой ложью". Кстати, такая деликатная информация ему выдается только по его желанию. Однако эта важная информация больного, составляющая часть врачебной этики, не входит в понятие врачебной тайны.

Субъектами этого правонарушения, с тех пор как медицина из индивидуальной стала коллективной, являются не только врачи разных специальностей, средний и младший медперсонал (медсестра, акушерка, регистратор, санитарка), но и работники, выполняющие в медучреждении и за его пределами профессиональные, служебные и должностные обязанности.

Это фармацевтические и технические работники, инженеры, регистраторы, сотрудники органов дознания, следствия, суда, научные работники, преподаватели высших и средних медицинских учебных заведений. В соответствии со ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан все эти лица наряду с врачами также несут ответственность за разглашение врачебной тайны. Поэтому логичней это привычное и ясное медикам понятие назвать врачебной тайной. Впервые понятие врачебной тайны четко сформировалось в клятве Гиппократа: "Чтобы при лечении, а также без лечения я ни увидел и ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной".

Однако в прошлом веке в России государственного закона об ответственности за нарушение врачебной тайны не было. Отношение к этой проблеме было выражено лишь в тексте торжественного обещания, которое давали выпускники медицинских факультетов университетов при получении диплома. Они клялись, "помогая страждущим, свято хранить семейные тайны и не употреблять во зло оказанного доверия". Это фраза лишь затрагивала проблему.

История проблемы врачебной тайны с точки зрения требований правосудия и врачебной этики затронута в 1894 г. в докладе на V съезде Российского Пироговского общества врачей. Отметив, что все западноевропейские законодательства, за исключением российского, налагают на врачей юридическую ответственность за разглашение врачебной тайны и дают право врачу отказаться от свидетельских показаний в суде, было призвано свято выполнять это благородное профессиональное обещание, имеющее не только личный, но и общественный интерес.

Интересно, что после Октябрьской революции в нашей стране были сторонники отмены врачебной тайны, считая ее пережитком буржуазной медицины. Первый нарком здравоохранения М.А. Семашко в 1925 г. писал: "Держа твердый курс на уничтожение врачебной тайны - пережитка буржуазной медицины, каждый советский врач должен быть чутким общественным работником, а не понимать свою задачу формально, буквоедски, головотяпски".

Под влиянием постреволюционных взглядов, не считающихся с интересами личности, врачебная тайна рассматривается, в частности, и в работе проф. Ф.А. Вальтера (1926), который полагал, что вопрос о врачебной тайне - вопрос государственной целесообразности. Признавая необходимость сохранения врачебной тайны в отдельных случаях, автор подчеркивает: "Если бы закон считал целесообразным, чтобы те или иные сведения, касающиеся частной жизни граждан, стали известными определенному кругу лиц и даже достоянием широкой гласности, следует это сделать, ибо обосновывать профессиональную обязанность медперсонала на интересах отдельной человеческой личности - принципиально недопустимо".

В Постановлении ВЦИК и СНК РСФСР "О профессиональной работе и правах медицинских работников" 1924 г., а затем в Основах законодательства Союза ССР и союзных республик о здравоохранении, принятых Верховным Советом в 1969 г., врачебная тайна признавалась только в отношении врача. Будучи свидетелем в суде, врач обязан был сообщить (особенно в случае частной практики) сведения, ставшие ему известными. Так, Ю.Д. Сергеев  приводит случай, когда хирург, повторно проводивший операцию, желая скрыть дефект в работе первого хирурга, отказался от дачи показаний в суде, ссылаясь на положение врачебной тайны. В своем определении суд квалифицировал это как уклонение от дачи показаний и заведомо ложное показание, возбудив против него уголовное дело.

Правовая регламентация врачебной тайны содержится в ряде нормативных документов. Прежде всего в ст. 23 Конституции РФ, в которой записано, что каждый имеет право на неприкосновенность личной жизни, личную и семейную тайну. Нарушение этого права допускается лишь на основании судебного решения.

В ст. 24 Основного закона РФ отмечается, что сбор, хранение и распространение информации о частной жизни лица без его согласия не допускается. В развитие этих статей Конституции был издан Указ Президента РФ от 06.03.97 № 188 "Об утверждении перечня сведений конфиденциального характера". Интересно, что сведения, связанные с профессиональной деятельностью, начинаются с указания на врачебную тайну.

В соответствии с приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.98 № 30 "О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну" сохранение врачебной тайны прямо касается работников страховых организаций.

Наконец, в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан имеется ст. 61 "Врачебная тайна", в которой подробно рассматриваются вопросы, связанные с сохранением врачебной тайны, приводятся условия допустимости ее разглашения. Кроме того, в ст. 30 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан среди различных прав пациента упоминается и право на сохранение в тайне факта обращения за медицинской помощью, состояния здоровья, диагноза и иных сведений.

Передача сведений, составляющих врачебную тайну, допустима только при условии согласия больного либо его законного представителя (в возрасте до 15 лет - это родители, а при из отсутствии или недееспособности - опекуны). Если больной не назначил доверенное лицо для передачи сведений, составляющих врачебную тайну, то следует узнать у него, кому из близких он разрешает ее передать. Это его право определено в ст. 30. Никакие высокие цели, например интересы науки во благо будущих поколений или передача сведений в интересах обследования и лечения пациента, в том числе близким родственникам и должностным лицам, не могут быть основанием разглашения тайны больного, если на то не было его согласия.

В то же время нельзя вдаваться в другую крайность и защищать выдачу какой- либо информации о больном. При соблюдении указанных условий запрет тоже является нарушением закона. Он будет препятствовать научным исследованиям, обучению медиков, которое основано на изучении практического материала, не всегда следует ограничивать выдачу сведений средствам массовой информации. Однако при этом надо помнить и соблюдать требования Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан и положения врачебной этики и деонтологии.

В соответствии со ст. 61 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия больного или его законного представителя в следующих случаях.

1. В целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю. Имеется в виду физическое или психическое состояние больного при отсутствии его законных представителей или невозможности в силу неотложности оказания медицинской помощи с ними связаться для получения согласия.

2.         При угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений. Это необходимо в целях предотвращения распространения инфекций в соответствии с другими нормативными документами и в порядке, рекомендуемом инструкциями и правилами, утвержденными приказом органа управления здравоохранением.

3.         По запросу органов дознания и следствия, прокурора, суда в связи с проведением расследования или судебного разбирательства. Это может быть постановление органов дознания или расследования, определение суда или их письменный запрос.

4.         В случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет - для информирования его родителей или законных представителей.

5.         При наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий (огнестрельное, взрывное, колото-резаное ранение, неясные обстоятельства иной травмы, асфиксии или отравления).

Такие сведения должны быть переданы адресно, руководителю соответствующего лечебного учреждения. Порядок взаимодействия ЛПУ или частнопрактикующего врача с органами внутренних дел при обращении граждан с телесными повреждениями определен приказом Минздрава России от 09.01.98 № 4 "Об утверждении Инструкции о порядке взаимодействия лечебно-профилактических учреждений и органов внутренних дел Российской Федерации при поступлении (обращении) в лечебно- профилактическое учреждение граждан с телесными повреждениями насильственного характера".

Интересно отметить, что эти положения противоречат международным нормам, в частности принятой Россией Конвенции по защите прав и достоинств человека в связи с внедрением достижений медицины и биологии (1996), по которой приоритет личных интересов гражданина должен соблюдаться без всяких исключений. И хотя международные соглашения, подписанные нашей страной, обладают приоритетом над внутрироссийскими, имея прямое действие, лучше пока придерживаться действующих в РФ Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан.

Конституция (ст. 55, ч. 3) предусматривает нарушение прав и свобод человека в той мере, в какой это необходимо в целях защиты нравственности, здоровья и законных интересов других лиц. Сложившееся положение в здравоохранении выдвинуло необходимость допущения разглашения врачебной тайны еще в одном, не предусмотренном законодательством обстоятельстве: когда появляется потребность проверить качество медицинских услуг и финансовых расчетов без участия правоохранительных органов. Как правило, в таких случаях пациент сам заинтересован в предоставлении сведений, составляющих врачебную тайну, но и при других обстоятельствах надо убедить его в необходимости получения информации, необходимой для решения спорного вопроса в досудебном порядке.

Сведения, составляющие врачебную тайну, могут разглашаться по разным каналам, которые надо стараться перекрыть. Прежде всего это устная передача сведений, составляющих врачебную тайну, чему нередко врач не придает значения и удивляется при возникновении конфликтной ситуации и предъявлении ему претензий. Это может быть необдуманно или неосторожно выданная информация знакомым или родственникам больного либо доверительная беседа с навестившими больного посетителями. Особенно легко распространяется информация в небольших населенных пунктах.

Следует опасаться передавать информацию по телефону, когда вообще неизвестно, соответствует ли абонент названному им лицу.