Биологическая смерть. Диагноз смерти мозга

Биологическая смерть - это такое необратимое состояние целостности организма, которое констатируется при тотальной гибели головного мозга. Долго не признаваемая в СССР "мозговая смерть" в 1986 г. была официально признана Минздравом, а затем утверждена приказом Минздрава России от 10.08.93 № 189 "О дальнейшем развитии и совершенствовании трансплантологической помощи населению Российской Федерации" (с изм. от 20.04.01). В соответствии с этим приказом, функционирование сердца и других органов при установлении смерти головного мозга не является препятствием для констатации биологической смерти и трансплантации органов и тканей.

В последние годы с развитием трансплантации и реаниматологии вновь обострился вопрос о констатации момента смерти. В соответствии с Инструкцией по определению момента смерти человека, отказу от применения или прекращении реанимационных мероприятий, утв. письмом Минздрава России от 30.04.97 № 1019/148, биологическая смерть может быть констатирована на основании прекращения сердечной деятельности (в течение 30 мин), дыхания и функций головного мозга, включая его стволовые отделы.

Для этого необходимо выявить следующие признаки:

-          исчезновение пульса на сонной и бедренной артериях;

-          отсутствие сокращений сердца на основании аускультации и прекращение биоэлектрической активности сердца или наличие повторяемых фибриллярных ос- цилляций по данным ЭКГ;

-          прекращение дыхания;

-          прекращение всех функций и реакций ЦНС (отсутствие сознания, спонтанных движений, реакций на звуковые, световые, болевые раздражители, роговичных рефлексов, расширение зрачков и отсутствие реакции зрачков на свет).

Эти признаки не могут быть основанием для констатации смерти, если они возникли в период глубокого охлаждения (температура тела ниже 32 оС) или на фоне действия медикаментов, угнетающих ЦНС. Инструкция не распространяется на новорожденных и детей до 6 лет.

Отказ от применения реанимационных мероприятий, когда они признаются абсолютно бесперспективными из-за наступления биологической смерти, может быть:

-          в случае наступления биологической смерти на фоне применения полного комплекса реанимационных мероприятий;

-          при наличии у больного хронического заболевания в терминальной стации, при которой безнадежное состояние и бесперспективность оживления устанавливает консилиум, решение которого заносится в историю болезни и утверждается ответственным лицом, назначенным руководителем учреждения;

-          при наличии травмы, которая неизбежно приведет к смерти, что устанавливает консилиум, решение его записывается в историю болезни.

Прекращение реанимационных мероприятий во внебольничных условиях (дыхание изо рта в рот, непрямой массаж сердца, восстановление проходимости верхних дыхательных путей) допустимо, если через 30 мин с начала их проведения не появились признаки восстановления деятельности ЦНС. В случае появления признаков восстановления функции ЦНС реанимация продолжается до восстановления сердечной деятельности и дыхания или до повторного прекращения признаков восстановления ЦНС.

При действии специализированной бригады прекращение реанимационных мероприятий допускается при невозможности использования аппаратного искусственного кровообращения или водителя ритма при наступлении "смерти сердца" (прямая линия на ЭКГ в течение 30 мин). Стойкая фибрилляция не является основанием для прекращения реанимации и требует периодически повторяемой дефибрилляции. Отказ возможен также при неэффективности в течение часа полного объема комплекса реанимационных мероприятий и невозможности возобновить кровообращение и поддерживать артериальное давление на минимальном уровне. Прекращение реанимационных мероприятий допустимо также при установлении у больного хронического заболевания в терминальной стадии и остановке работы сердца в течение 30 мин (при отсутствии гипотермии и действия препаратов, угнетающих ЦНС), а также при возникновении опасности для здоровья лица, производящего оживление, или ситуации, представляющей угрозу окружающим.

Вместе с тем проблема установления момента смерти, как показывает транс- плантологическая практика, не получила своего окончательного решения, хотя в общем аспекте имеет определенный интерес. В.М. Зорин и Н. И. Неволин считают, что констатация факта биологической смерти в целях трансплантации неприемлема и от нее следует отказаться в пользу концепции "мозговой смерти", ибо она тормозит решение проблемы пересадки органов и обрекает пациента на заведомо неблагоприятный исход . Они отмечают, что это позволит правомерно прекращать безрезультативные дорогостоящие реанимационные действия.

И вновь мы затронули острую проблему эвтаназии, когда сталкивается правовая установка о ее запрещении с условием, когда она фактически правомерна и необходима.

Приказом Минздрава России от 28.07.00 вышеприведенная Инструкция по определению момента смерти человека отменена. А в соответствии с Законом РФ от 22.12.92 № 4180-1 "О трансплантации органов и тканей человека" Минздрав России своим приказом от 02.04.01 № 100/30 утвердил Инструкцию по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

В ней отмечается, что диагноз смерти рассматривается при условии исключения интоксикаций, включая лекарственные, первичной гипотермии, гиповолемического шока, метаболической эндокринной комы, а также наркотизирующих средств и миорелаксантов.

Обязательный комплекс клинических критериев для установления диагноза смерти мозга включает следующее:

-          полное и устойчивое отсутствие сознания (кома);

-          атония всех мышц;

-          отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминаль- ных точек и любых других рефлексов, замыкающихся выше шейного отдела спинного мозга;

-          отсутствие реакции зрачков на прямой яркий свет. При этом должно быть известно, что никаких препаратов, расширяющих зрачки, не применялось. Глазные яблоки неподвижны;

-          отсутствие корнеальных рефлексов;

-          отсутствие окулоцефалических рефлексов. Для их вызывания врач занимает положение у изголовья кровати так, чтобы голова больного удерживалась между кистями врача, а большие пальцы приподнимали веки. Голова поворачивается на 90 о в одну сторону и удерживается в этом положении 3 - 4 сек, затем на то же время в противоположную сторону. Если при этом не происходит движения глаз, то это свидетельствует об отсутствии окулоцефалических рефлексов. Это не учитывается при подозрении на травматическое повреждение шейного отдела позвоночника;

-          отсутствие окуловестибулярных рефлексов. Для этого голову поднимают на 30 о выше горизонтального уровня. В наружный слуховой проход вводится катетер малых размеров и проводится медленное орошение его холодной водой (20 оС 100 мл) в течение 1 сек. Отсутствие нистагма или отклонения глазных яблок при проведении пробы, выполненной с двух сторон, свидетельствует об отсутствии окуловестибулярных рефлексов. Проба не проводится при повреждениях ствола головного мозга и барабанных перепонок;

-          отсутствие фарингеальных и трахеальных рефлексов, которые определяются путем движения эндотрахеальной трубки в трахее и верхних дыхательных путях, а также при продвижении катетера в бронхах для аспирации секрета;

-          отсутствие самостоятельного дыхания. При этом регистрация отсутствия дыхания не допускается простым отключением от аппарата ИВЛ, а используется специальный разъединительный тест после получения результатов по предыдущим пунктам.

В некоторых случаях, например при травмах шейного отдела позвоночника, повреждениях барабанных перепонок, помимо обязательных устанавливаются дополнительные критерии смерти мозга.

При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента установления комплекса обязательных клинических критериев диагноза смерти. При вторичном поражении - не менее 24 часов, а при подозрении на интоксикацию длительность наблюдения увеличивается до 72 часов.

Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей в составе: реаниматолога-анестезиолога и невролога со стажем работы по специальности не менее 5 лет. Назначает комиссию зав. реанимационным отделением или, при его отсутствии, дежурный врач. Не включаются специалисты, принимавшие участие в заборе и трансплантации органов. При этом составляется протокол установления смерти мозга, который позволяет прекратить реанимационные мероприятия и изымать органы.

Эта Инструкция не распространяется на установление смерти мозга у детей.