Свёртывание крови

Развитие хирургии предъявляет высокие требования к трансфузиологии {Петровский Б. В., Гаврилов О. К., 1979]. Расширяются показания к применению гемокорректоров, пересматриваются многие положения, связанные с механизмом действия крови на организм реципиента. Многолетние исследования патофизиологов школы Н. А. Федорова позволили установить, что при некоторых условиях переливание совместимой по групповым эритроцитарвым антигенам крови может способствовать развитию глубоких и длительных нарушений в организме реципиента. Эти нарушения обнаружены в экспериментальных исследованиях, посвященных патофизиологии и патогенезу синдрома массивных трансфузий крови и ее компонентов [Федоров Н. А. и др., 1972— 1979].

Одним из трудно устранимых и опасных осложнений после переливания массивных доз гомологичной крови являются нарушения в системе PACK, приводящие к развитию кровоточивости в послеоперационном и посттрансфузионном периодах [Бураков-ский В. И. и др., 1968—1971; Петровский Б. В., Гусейнов Ч. С, 1971; Романяк Н. И. и др., 1971; Петровский Б. В. и др., 1974; Miller R. et al., 1971; Otteni I., 1975; Arkel J. et al., 1978].

Дефекты в системе PACK реципиентов обусловлены уменьшением количества тромбоцитов, снижением концентрации фибриногена и факторов V, VII, VIII, повышением фибринолиза и возможностью развития синдрома ДВС [Леменев, 1971; Stefanini M., 1962; Kladetzky R., 1975; Bailie V. et al., 1977; Arkel Y. et al., 1978; Marengo-Rowe A. et al., 1978, и др.].

При длительном хранении в консервированной крови развиваются необратимые физико-химические изменения, в результате значительно изменяются форменные элементы крови, в частности тромбоциты [Mollison P., 1973; McGill M., 1978; Morrow G., Jamie-son G., 1978; White J. et al., 1978]. Уже через 6 ч после консервирования крови количество тромбоцитов уменьшается на 15— 20%, а через сутки их остается менее 50% от исходного уровня [Балакина Т. А., 1976]. При увеличении сроков хранения повышается количество продуктов распада тромбоцитов и лейкоцитов, обладающих тромбопластической активностью. Вследствие этого из оставшихся в крови тромбоцитов и лейкоцитов образуются множественные микросгустки и агрегаты [Schwortz A., 1972; Mollison Р., 1976]. В последнее время прибегают к переливаниям консервированной крови, которая хранилась недолго, а также свежезаготовленной крови и отдельных ее компонентов.

Материалы по патофизиологии изменений системы PACK реципиента после переливания свежезаготовленной донорской крови и ее компонентов в литературе практически не представлены. Отдел патофизиологии ЦНИИГПК располагает экспериментальными данными (опыты более чем на 100 собаках), полученными при изучении состояния системы гемокоагуляции в процессе переливания массивных доз свежезаготовленной (16—18 ч хранения) совместимой по эритроцитарным антигенам крови и ее компонентов — плазмы, свободной от форменных элементов и содержащей среднее количество этих элементов, т. е. такое, которое попадает в организм при переливании массивных доз цельной крови, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами (соответственно 120— 180-106 и 1—2-Ю6 на 1 кг массы тела).

Эксперименты (хронические) проводили в нескольких вариантах: на фоне тяжелой острой кровопотери в объеме 40—50 мл/кг с последующим нормо- и гиперволемическим (100 и 150% от удаленного при кровопотере количества крови) переливанием крови и ее компонентов (1-я модель); трансфузии крови в таких же объемах осуществляли без предшествующей острой кровопотери — на фоне дробных (по 50 мл) кровопусканий и последующих дробных переливаний крови (2-я модель). В опытах, проведенных на 1-й модели, переливали кровь, заготовленную от 2, 3 и более собак-доноров. Изучали также действие на систему гемокоагуляции аутоге-мотрансфузий с применением 1-й и 2-й моделей. Особое внимание уделяли изучению сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и функциональной активности тромбоцитов (Н. А. Федоров, Н. А. Горбунова, Т. А. Балакина, 1973—1979 гг.).

Изменения в системе PACK при переливании массивных доз цельной гомологичной крови

Известно, что кровопотеря, даже незначительная, способствует активированию системы гемостаза. Возникающие при этом изменения направлены в сторону гиперкоагуляции и обусловлены включением защитных механизмов для осуществления остановки кровотечения [Маркосян А. А., 1966; Мачабели М. С, 1970; Ра-би К., 1974; Горбунова Н. А., 1971; Балуда В. П., 1978, и др.]. Уже в момент самой кровопотери и в ближайшие 2 ч после нее уменьшается время свертывания крови, незначительно снижается концентрация фибриногена, уменьшается активность факторов V, VII и VIII, а затем повышается фибринолитическая активность крови.

Активация свертывающей системы крови обусловлена усиленным выходом тромбопластических веществ из сосудистой стенки [Андрушко А. И. и др., 1972; Кузник Б. И. и др., 1974], а также их поступлением вместе с межтканевой жидкостью в сосудистое русло. В случае повреждения тканей на больших пространствах приток тромбопластического материала повышается. Активируется фактор XII (в частности, клетками эндотелия и тромбоцитами) [Wiggins R. et al., 1978; Винназер X., 1979, и др.]. Большая роль в этих процессах принадлежит калликреин-кининовой системе. Почти одновременно с активацией системы гемокоагуляции активируется и система фибринолиза

Сразу после кровопотери параллельно уменьшению количества тромбоцитов отмечается изменение их адгезивно-агрегационной функции. К 24-м часам постгеморрагического периода и в течение последующих 6 сут функциональная активность тромбоцитов повышается (рис. 11) в 2—3 раза по сравнению с исходным уровнем. Это происходит, по-видимому, за счет появления в периферической крови молодых форм тромбоцитов. Такие формы содержат большое количество фосфолипидов, активных в энергетиче-сом отношении, адгезируют к коллагену, быстро агрегируют в присутствии ADP, тромбина, коллагена и адреналина. Они содержат и более активно высвобождают нуклеотиды и серотонин [Wintrobe M. et al., 1974]. На выраженную функциональную активность молодых форм тромбоцитов указывают также Б. Н. Хо-мич, В. И. Левин (1972), М. Blaychman (1978). Концентрация фибриногена незначительно уменьшается, а с первых суток — возрастает. Существенно снижается активность фактора XIII. Сохранение высокой функциональной активности тромбоцитов-после кровопотери, а следовательно, повышение «готовности» крови к свертыванию наблюдаются в течение 6 сут (рис. 12) [Ба-лакина Т. А., 1975].

Сложные компенсаторные реакции организма в ответ на острую» кровопотерю, колебания гемостатического потенциала крови во времени свидетельствуют о заинтересованности в этих процессах многих органов и систем организма. Сочетанное и взаимно дополняющее друг друга функционирование множества систем, в том числе и разнонаправленные действия этих систем (например, свертывания и фибринолиза) определяют агрегатное состояние крови, способствуют возврату системы PACK и ее гемостатических потенциалов в адекватное условиям состояние, а также «помогают» организму «выжить» в стрессовой ситуации [Гаврилов О. К.7 1979].

Гиперволемическое переливание свежезаготовленной крови на фоне острой кровопотери в некоторых случаях способствовало развитию посттрансфузионного осложнения у животных, проявляющегося в беспокойном поведении, гиперемии кожи и слизистых, появлении петехий, судорог, позывов на рвоту, иногда возникала рвота с примесью крови. Частота этих осложнений оказалась прямо пропорциональному числу доноров, кровь которых использовали для переливания. Чем больше было вариантов смешивания крови, тем чаще возникали осложнения.

Переливание активированной (соприкосновением со стеклом, воздухом, пластиком) крови на фоне кровопотери способствовало дальнейшему активированию системы гемокоагуляции реципиента | [Owen Ch., 1976; Davidson J., 1977]. Об этом свидетельствуют из- 1 менения в системе микроциркуляции уже в первые минуты транс- j •фузии. Исследования, проведенные с помощью метода витальной f микроскопии  (опыт на крысах),    дали возможность обнаружить! застойные явления в системе капилляров    микроциркуляторного русла, усиленную адгезию тромбоцитов и лейкоцитов к эндотелию, капилляров, последующее образование тромбоцитарно-лейкоцитар-ных микроагрегатов, кровоизлияния путем диапедеза  [Матвиенко В. П., 1976]. G помощью лабораторных методов в эти же сроки выявлялось уменьшение числа тромбоцитов в сосудистом русле, несмотря на их увеличенное поступление с переливаемой кровью (табл.     13).     Тромбоциты     проявляли     гиперчувствительность (in vitro)  к малым дозам тромбина и ADP. Через 2 ч наблюда-.лось снижение их функциональной активности. Уменьшалась рези-стентность стенок капилляров, и в 3—4 раза увеличивалось время кровотечения. В плазменном звене гемостаза    также отмечались изменения:   снижалась  концентрация    фибриногена,  появлялись растворимые комплексы фибрин-мономера,    незначительно повышалась фибринолитическая активность крови.    Таким образом, в процессе трансфузии крови и ближайшие часы после нее изменения в системе гемокоагуляции развивались по типу острого ДВС. Развитию ДВС в ближайшие сроки после кровопотери и массивной трансфузии свежезаготовленной крови способствовало также поступление межтканевой жидкости, гемолиз, который имеет место как при невозмещенных кровопотерях, так и при переливаниях крови [Горбунова Н. А., 1971, и др.]. Под влиянием кровопотери, связанных с ней стрессовых перестроек и последующей трансфузии крови активируются факторы XII, XI, IX, VIII и X.. При неглубоких изменениях в организме они инактивируются системой фагоцитирующих макрофагов. В наших исследованиях: полная инактивация не происходила вследствие блокады РЭС при; массивных трансфузиях крови [Недошивина Р. В., 1976, 1978]. Таким образом, создавались условия для стойких нарушений в системе гемостаза, которые и приводили к ДВС. Указанные изменения способствовали нарушениям гемодинамики [Яроч-кин В. С, Козинер В. В., 1975], снижению резистентности капилляров, в более тяжелых случаях — к появлению множественных: кровоизлияний, очагов некроза в различных органах [Гарфун-кель М. Л., Неменева Н. М., Власова А. Г., 1976].

Развитию нарушений в системе тромбоцитарного гемостаза способствуют значительные изменения сосудистого эндотелия в процессе гипоксии, баланса простагландинов и тромбоксана [Ham-berg М. et al., 1974; Smith J. et al., 1974]. Получены доказательства в пользу того, что нарушение баланса простагландинов и тромбоксана может вызывать усиление кровоточивости [Blaych-man M. et al., 1977].

Активация системы фибринолиза приводит к снижению концентрации фибриногена, появлению растворимых комплексов фибрин-мономера, обладающих, помимо антикоагулянтного действия,, способностью тормозить процессы агрегации тромбоцитов. Эти комплексы угнетают ADP-агрегацию, адсорбируясь на поверхности тромбоцитов и конкурируя с плазменным фибриногеном, который, как известно, является кофактором агрегации [Bennet J., Vilaire G., 1978]. Кроме того, продукты деградации фибриногена повреждают стенки капилляров [Баркаган 3. С, 1979; Spaet Т., 1977, и др.].

Изменения, отмеченные в процессе трансфузии и в ближайшие 2 ч после нее, сохранялись в динамике показателей системы гемостаза и в отдаленные сроки посттрансфузионного периода. Через 24 ч после переливания крови время свертывания крови было достоверно увеличено и составляло 142% от исходного уровня. Количество тромбоцитов на протяжении 2 сут было меньше-исходного (до кровопотери и переливания) в среднем на 55%.. Тромбоциты сохраняли тенденцию к снижению адгезивных свойств в течении всех сроков наблюдения (6 сут). Особое внимание обращают на себя результаты исследований агрегационной функции тромбоцитов (рис. 13): через 24 ч она была ниже исходного уровня на 56%, на 2-е — на 64% и 3-й сутки — на 68% и возвращалась к первоначальным значениям после 6-х суток^ В этот период отмечались также четко выраженные нарушения со стороны резистентности стенок капилляров. Время кровотечения на 2—3-й сутки посттрансфузионного периода было увеличено, что отражает динамику изменений функций тромбоцитов и резистентное стенок капилляров. В системе плазменного гемостаза на 1—3-й сутки наблюдались повышение концентрации фибриногена, снижение фибринолитической активности крови и незначительные колебания в динамике активности фактора XIII.

Аналогичные, но менее выраженные изменения были выявлены у животных, которым переливали кровь от меньшего числа собак-доноров (от двух). Нормоволемические трансфузии также способствовали развитию нарушений в системе гемостаза, менее .выраженных, чем гиперволемические трансфузии. При дробных ^кровопусканиях и дробных гиперволемических переливаниях крови (2-я модель) изменения в системе гемостаза имели одинаковую направленность, но несколько меньшую степень выраженности, чем при одномоментном вливании. При нормоволемических трансфузиях, произведенных по 2-й модели, отмечалась усиленная адгезия тромбоцитов, агрегация, как правило, не менялась, незначительно уменьшалось число тромбоцитов и увеличивалось время кровотечения. В системе плазменного гемостаза изменения были аналогичны тем, которые выявлялись при проведении исследований по 1-й модели  (на фоне тяжелой кровопотери).

Проведенные нами исследования позволили выявить новые*, очень важные факты: свежезаготовленная кровь обладает чрезвычайно выраженным активирующим действием на тромбоцитар-аое звено гемостаза. Этим и обусловливается ее ценность для клиники как гемостатического средства. Наряду с этим исследования показали, что положительный гемостатический эффект свеже-заготовленной крови, перелитой на фоне массивной кровопотери, когда уже запущены внутренние механизмы активации системы гемостаза, может стать отрицательным, оказать не полезное, а скорее вредное действие на систему свертывания крови, способствуя развитию гипокоагуляции и усиленной кровоточивости.

В более поздние сроки посттрансфузионного периода, на 2-е и 3-й сутки после гиперволемической трансфузии, геморрагический синдром развивался по тромбоцитарному или микроциркулярному пути. Основным патогенетическим моментом в этих случаях было^ снижение агрегационной функции тромбоцитов.

Придавая ведущее значение нарушению функциональной активности тромбоцитов в генезе кровоточивости при массивных; трансфузиях свежезаготовленной крови, можно вместе с тем-считать, что изменения в системе PACK в этих условиях носят комплексный характер. Повышение фибринолитической активности (кратковременное) в некоторые сроки после трансфузий, появление продуктов деградации фибриногена, снижение активности фактора XIII плазмы — все это направлено на возвращение, системы свертывания крови к исходному стационарному состоянию. В описанной ситуации временное рассогласование системы1 PACK в ближайшие сроки после гемотрансфузии способствовало развитию острого ДВС.

Уменьшение числа тромбоцитов в крови реципиента после массивной трансфузии крови может быть обусловлено несколькими причинами. Прежде всего имеют значение генотипическая гетерогенность белков плазмы человека и животных, индивидуальная' несовместимость крови доноров и реципиента по плазменно-бел-ковому фактору. Гипотеза о коллоидно-квазическом шоке была-выдвинута А. А. Богомольцем в ЗО-е годы, в течение многих лет-успешно разрабатывалась на современном методическом уровне-[Федоров Н. А., 1979; Мовшев Б. Е., 1975, 1978]. Кровь людей и животных различается не только по изоантигенам эритроцитов,, лейкоцитов и тромбоцитов, но и по сывороточным белкам, которым; свойственна групповая изоаитигенная дифференцировка [Агра-ненко В. А., Скачилова Н. Н., 1979]. Сыворотка крови от разных людей содержит неодинаковые антигенные компоненты. Многие-антигены белков сыворотки обладают изоиммунными свойствами,, что и может служить причиной посттрансфузионных реакций [Косяков П. Н., 1974, и др.]. Описаны тяжелые случаи посттрансфузионных осложнений, связанных с переливанием плазмы [Дя-кин В. М., Овчаренко В. В., 1974; Leikol J. et al., 1973]. Подтверждением участия белковых систем плазмы в развитии таких: реакций являются также исследования, проведенные М. Л. Гар-функель (1973—1976). При повторных трансфузиях гомологичной крови и предварительной иммунизации собак плазмой от многих собак-доноров посттрансфузионные реакции были более частыми-и четко выраженными.

Изменения плазменных белковых систем при массивных гемо-трансфузиях могут способствовать усиленной адгезии тромбоцитов и последующему их разрушению. Кроме того, изменение физико-химических свойств    плазмы приводит к изменениям мембраны тромбоцитов, обменных процессов в них, электрического заряда клеток, а также нарушению сосудистого эндотелия вследствие развивающейся гипоксии и др. [Балуда В. П., 1973; Spa-et Т., 1977, 1978; Harker L., 1978; Vicie W., 1978; Weiss H., 1978; Jamieson G., 1978].

Причиной уменьшения числа тромбоцитов у реципиента после массивной гемотрансфузии может быть также несовместимость по лейкоцитарно-тромбоцитарному и комплементарному факторам [Белоцкий С. М., 1979; Harker L., 1977; Owen Gh., 1976; Crad-dock Ph. et al., 1977; Murphy S., 1978; Slichter Sh., 1978]. E, А. Зотиков и соавт. (1975) из 1403 сывороток, исследованных с помощью реакции лейкоагглютинации, в 16,3% случаев обнаружили антилейкоцитарные антитела. Отмечено, что повторные трансфузии крови плазмы могут вести к образованию антилейкоцитарных и антитромбоцитарных антител. Лейкоциты и тромбоциты человека обладают общей тканевой и индивидуальной антигенной специфичностью [Косяков П. Н., 1974].

Таким образом, нормо- и гиперволемические   трансфузии свежезаготовленной донорской    крови в некоторых    случаях могут способствовать развитию осложнений в системе PACK, проявляющихся в виде синдрома острого    ДВС, который    формируется в процессе трансфузии и ближайшие 2 ч после нее. Синдром ДВС обратим, носит острый характер с преимущественными нарушениями сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза и микроциркуляции, что является основой для развития кровоточивости в более поздние сроки посттрансфузионного периода. Частота и выраженность изменений    в системе PACK    возрастают    с увеличением числа доноров, кровь которых используется для переливания. Это свидетельствует об участии иммунологических механизмов в развитии посттрансфузионных осложнений    при переливаниях массивных доз совместимой по эритроцитарным антигенам свежеза-готовленной донорской крови.    Для изучения этого    вопроса мы провели исследования системы гемокоагуляции при переливании донорской плазмы.

Изменения в системе PACK при переливании плазмы крови

Влияние нативной плазмы. После гиперволемического переливания свежезаготовленной донорской плазмы, лишенной форменных элементов и содержащей среднее количество тромбоцитов и лейкоцитов, проведенного на фоне тяжелой кровопотери, не выявлены какие-либо посттрансфузионные реакции. Однако при лабораторном анализе нарушения были обнаружены.  1

Скорость образования тромбина (рис. 14) значительно возрастает через час после переливания плазмы, содержащей тромбоциты и лейкоциты, и остается на таком уровне в течение 6 дней наблюдения. Это свидетельствует об активации системы гемостаза, направленной в сторону гиперкоагуляции. После переливания плазмы, лишенной клеточных элементов, скорость образования тромбина в процессе трансфузии снижается и быстро восстанавливается до исходной в динамике посттрансфузионного периода.

Результаты сравнения влияния на тромбоцитарный и плазменный гемостаз реципиента переливания плазмы, содержащей тромбоциты и лейкоциты, и свободной от них, свидетельствуют о некоторых различиях в характере изменений отдельных показателей.

На рис. 15, а представлены изменения числа тромбоцитов в крови реципиента в динамике посттрансфузионного периода после переливания различных видов плазмы (в сравнении с переливанием цельной крови). При гиперволемическом переливании плазмы, так же как и после переливания цельной крови, число тромбоцитов уменьшалось. Однако динамика этих изменений была различной. После переливания крови этот показатель оставался сниженным до 3—6-х суток, а после переливания плазмы, содержащей тромбоциты и лейкоциты, уже через 2 ч число тромбоцитов в периферической крови увеличивалось. После переливания плазмы без форменных элементов восстановление числа тромбоцитов у реципиента происходило быстрее, чем при трансфузиях донорской плазмы, содержащей тромбоциты и лейкоциты. Вместе с тем уже к 3-м суткам посттрансфузионного периода этот показатель при обоих вариантах переливания плазмы находился в пределах исходных величин, а на 6-е сутки отмечались выраженная стимуляция тромбоцитопоэза и увеличение числа тромбоцитов в среднем на 40—52% по сравнению с исходным уровнем.

Адгезия тромбоцитов реципиента при переливании лишенной тромбоцитов плазмы была повышена, в то время как после переливания цельной крови и плазмы с форменными элементами она оказалась сниженной. Это свидетельствует о том, что при переливании крови и плазмы с тромбоцитами и лейкоцитами активация происходит немедленно in vivo. При переливании плазмы без форменных элементов реакция замедлена.

Динамика агрегационных свойств тромбоцитов после переливания плазмы разных видов претерпевает значительные колебания (рис. 15, б). Значения этого показателя в отдельные промежутки времени находились в противофазе. Очевидно, это связано с тем, что при переливании плазмы с форменными элементами возникал иммунологический конфликт между клетками доноров и реципиента (аналогично таковому при переливании цельной крови). При переливании цельной крови результат этого конфликта мог усиливаться за счет дополнительного воздействия на процессы тромбопластинообразования как целых, так и гемолизирован-ных эритроцитов [Кузник Б. И., Скипетров В. П., 1974; Ашкина-зи И. Я., 1977]. С другой стороны гиперкоагуляция, развивающаяся у животных после возмещения тяжелой кровопотери свежезаготовленной донорской кровью, способна влиять на процессы зритродиереза, усиливая его (Н. А. Горбунова).

Изучение динамики изменений времени кровотечения при трансфузии как цельной крови, так и двух видов плазмы на первый взгляд не позволило выявить каких-либо различий — во всех случаях время кровотечения увеличивалось. Однако в более поздние сроки различия были явными. Увеличение времени кровотечения после переливания цельной крови наблюдалось в течение 6 сут и происходило на фоне значительного уменьшения числа тромбоцитов и снижения их агрегационной способности. Корреляция этих показателей после переливания цельной крови сохранялась на протяжении всех сроков наблюдения. Увеличение времени кровотечения после переливания различных видов плазмы, наблюдаемое в конце трансфузии, по-видимому, не связано с нарушениями функций тромбоцитов, которые в это время были повышены, а является результатом гемодилюции.

Влияние плазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами. Наиболее глубокие нарушения в системе PACK были выявлены при переливании животным плазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами. Переливания собакам производили струйно и быстро капельно на фоне тяжелой кровопотери (под нембутало-вым наркозом). У всех подопытных животных развились тяжелые иосттрансфузионные осложнения в виде геморрагического синдрома, кровотечений, которые были непосредственной причиной гибели некоторых собак. В течение 2—6—24 ч посттрансфузион-ного периода погибло 5 из 8 собак.

С помощью лабораторных методов исследования были выявлены глубокие нарушения в системе как сосудисто-тромбоцитарно-го, так и плазменного гемостаза, свидетельствовавшие о развитии синдрома острого ДВС. Число тромбоцитов катастрофически уменьшалось, функциональная активность была снижена или не определялась совсем, снижалась резистентность стенок капилляров, время кровотечения было увеличенным в 4—5 раз и более, т. е. кровь практически не свертывалась. При вскрытии погибших животных как в крупных, так и в мелких сосудах (особенно в сосудах легких) были обнаружены микроагрегаты, состоящие из тромбоцитов и лейкоцитов. В сосудах других органов также выявлялись множественные сгустки (на фоне общей несвертываемости). Следовательно, при переливании плазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами и заготовленной от большого числа животных, синдром ДВС был необратимым.

Развитие острого синдрома ДВС наблюдалось и в клинике при переливании тромбоцитной массы [Morse E., 1968]. Кровотечение развилось на фоне кровопотери после полостной операции и последующей массивной трансфузии консервированной крови, предпринятой для восполнения кровопотери, и с гемостатической целью. Однако кровотечение остановить не удавалось, тогда применили тромбоцитную массу, переливание которой окончательно замкнуло порочный круг. R. Countz и соавт. (1978) также наблюдали развитие геморрагического синдрома у 8 из 25 больных, которым на фоне травм и кровопотерь различной тяжести переливали разные объемы донорской крови. У 5 больных развилось кровотечение вследствие тромбоцитопении, а у 3 — по типу синдрома ДВС. Переливания тромбоцитарной массы оказались мало эффективными и кровотечения продолжались. Эффективным в этом случае было переливание криопреципитата. Эти кровотечения авторы связывали и с нарушением функциональной активности тромбоцитов, несовместимостью по тромбоцитарно-лейкоци-тарным антигенам, а также с изменениями фактора VIII:С [Shapiro М. et al., 1973; McKee P. et al., 1975].

В непрямых иммунологических исследованиях показано, что на поверхности пластинок находится фактор VIII:C [Ali A., Blajch-man M., 1972] и фактор VIIIR:P, который содержится не только на поверхности тромбоцитов, но и в сосудистом эндотелии в плазме. Этот комплекс необходим для осуществления нормальных реакций адгезии и агрегации тромбоцитов. При массивных трансфузиях крови и плазмы соотношение разных компонентов фактора VIII, возможно, нарушается.

Определенная роль в нарушениях системы гемокоагуляции при массивных переливаниях крови и ее компонентов несомненно принадлежит лейкоцитарным факторам. Эти клетки, так же как и тромбоциты, адгезируют и агрегируют при изменении условий окружающей среды [Матвиенко В. П., 1976; Кузник Б. П., Кра-сик Я. Д., 1979]. Известна роль лейкоцитов в образовании компонента Сз комплемента [Craddock Ph. et al., 1977]. Компонент Сз усиливает тромбопластиновую активность крови и способствует развитию фазы гиперкоагуляции [Prydz H. et al., 1977]. Такой путь активации также возможен при синдроме массивных трансфузий.

Роль гранулоцитов в развитии гиперкоагуляции и тромбозов вен при экспериментальных оперативных вмешательствах убедительно показана R. Lerner и соавт. (1978) в опытах на нормальных и «агранулоцитарных» собаках. Наряду с этим установлено, что гранулоциты обладают антикоагулянтной активностью и способны активировать плазминоген    с образованием плазмина  [Davies P., 1976; Herion J. et al., 1978]. Такой механизм нарушения в системе гемокоагуляции в случае переливания тромбо- и лейкоцитной массы также может иметь место.

Следует еще раз подчеркнуть, что переливания свежезаготовленной крови и ее компонентов (плазмы и тромбоцитной массы) должны производиться по строго дифференцированным показаниям. При этом необходимо учитывать как свойства переливаемой среды, так и состояние реактивности организма реципиента [Горбунова Н. А., 1975; Балакина Т. А., 1976; Аграненко В. А., Гаврилов О. К., 1978; Петровский Б. В., 1979]. В отдельных ситуациях могут быть противопоказания, например, при усиленном разрушении тромбоцитов, наличии синдрома ДВС, эндотоксинемии.

Изменения в системе PACK после аутогемотрансфузии

Возможность развития осложнений (в частности, геморрагического синдрома) после переливаний донорской крови, а также некоторые другие соображения заставляют врачей все чаще применять аутогемотрансфузии. Такие трансфузии облегчают течение послеоперационного периода, улучшают качественный состав периферической крови, повышают фагоцитарную активность. Показано, что аутологичная кровь после ее возвращения в сосудистое русло депонируется в меньшей степени, чем гомологичная кровь. Форменные элементы такой крови циркулируют дольше, чем таковые гомологичной крови [Караванов А. Г., Зуб В. С, 1972; Ру-даев Я. А., 1972; Горбунова Н. А., 1975; Колесников И. С. и др., 1979].

Существует несколько вариантов заготовки и переливания аутологичной крови. Интересным вариантом является переливание на фоне «управляемой гемодилюции» .[Климанский В. А. и др., 1977]. У больного перед операцией берут определенное количество крови, восполняя эту кровопотерю кровезаменителями. Считается, что такая гемодилюция при стабильной гемодинамике позволяет производить большие операции и благодаря низкой вязкости крови облегчает работу сердца. Однако нет определенного мнения о сроках между кроводачей и операцией, а также об объемах эксфузии, влиянии последней на организм больного, в частности на систему гемокоагуляции. По данным 1-й хирургической клиники ЦНИИГПК, где используют метод аутогемотрансфузии, объем эксфузии не должен превышать 10% от объема циркулирующей крови.

Описывая методы реинфузии и аутотрансфузии, -авторы ориентируются в основном на «заместительное» действие крови, сосредоточивая внимание на показателях гемодинамики, дыхания, состава периферической крови. В характеристике системы гемостаза при переливаниях аутокрови большая роль отводилась времени свертывания крови, уровню прокоагулянтов и плазменных факторов гемостаза. Вместе с тем известно, что наиболее активным регулятором в системе PACK является тромбоцитарный компонент, и запуски механизмов свертывания при патологии начинаются именно с него. Прокоагулянты содержатся в плазме обычно в избытке, и незначительное уменьшение их количества существенно не влияет на свертывание крови в целом. Данные литературы о влиянии аутогемотрансфузий на систему гемостаза чрез*-вычайно разнородны, что, по-видимому связано с различными условиями применения аутологичной крови (способы заготовки, сроки хранения, вид консерванта, тары, в которой хранят кровь и др.). Поскольку система гемостаза чрезвычайно лабильная, изменение любого из указанных условий в той или иной степени будут сопровождаться неоднотипными реакциями на переливание аутологичной крови.

Большинство авторов отмечают большое стимулирующее действие аутологичной крови на систему гемостаза. В исследованиях Е. А. Ткач (1971) установлено, что прямым доказательством стимулирующего действия аутогемотрансфузий на систему гемостаза является увеличение тромбопластической и снижение антикоагу-лянтной активности тканей мозга, стенки грудной аорты, легких, печени, почек, сердца и скелетной мышцы у крыс. Такое же действие отмечали J. (Miner и соавт. (1973), которые наблюдали увеличение числа тромбоцитов в посттрансфузионном периоде. В последнее время стали появляться сообщения об осложнениях после применения аутогемотрансфузий [Cohnell G. et al., 1973; Rako-wer S. et al., 1973]. Указывая в общем на положительный эффект аутогемотрансфузий, И. С. Колесников и соавт. (1979) отмечают, что у всех больных с опухолями, погибших от тромбоэмболических осложнений, наряду с реинфузиями применяли и аутогемотрансфузий. Большое число экспериментальных исследований подтверждает возможность развития осложнений после переливания (или реинфузирования) аутологичной крови. Так, при внутривенных переливаниях собакам аутологичной крови, хранившейся в течение недели, выявлены нарушение микроциркуляции в легких, а через несколько минут и отчетливое нарушение микроциркуляции в печени, почках, мозге. При консервировании в аутологичной крови образуются тромбоцитарно-лейкоцитарные агрегаты, которые способствуют первичной эмболизации и последующему развитию ДВС [Cohnell G. et al., 1973].

И. Н. Пиксин в экспериментах на собаках наблюдал противошоковое действие аутологичной крови сразу после ее переливания. Однако в последующие минуты отмечались признаки сердечной недостаточности с резкими нарушениями микроциркуляции вследствие эмболизации капилляров. В опытах на собаках установлено, что реинфузии крови, взятой из брюшной полости, куда она излилась во время операции, способствуют развитию серьезных нарушений гемостаза. При этом снижался гематокрит, в 2 раза уменьшалось число тромбоцитов и в 5 раз — концентрация фибриногена, отмечалась гематурия. Все подопытные животные погибли в течение 12 ч после реинфузии. При вскрытии подтверждено наличие синдрома ДВС. Одномоментное струйное переливание свежезаготовленной аутологичной крови собакам на фоне предшествующей острой кровопотери (40 мл на 1 кг массы тела) не сопровождалось выраженными посттрансфузионными реакциями. При этом отмечено повышение гемостатического потенциала крови в посттрансфузионном периоде. На 1—2-е сутки после аутогемотрансфузий количество тромбоцитов уменьшалось на 29—32%. В это же время значительно повышались их адгезивные и аггрегационные функции и на таком уровне они оставались в течение 6 сут. Функциональная активность тромбоцитов при аутотрансфузиях была более высокой, чем при невозмещенной кровопотере. При изучении состояния микроциркуляторного русла in vivo (у крыс) после аутогемотрансфузий также отмечено повышение адгезивной активности тромбоцитов и лейкоцитов [Матвиенко В. П., 1976]. При переливании гомологичной крови в эти сроки и через 2 сут наблюдалось уже значительное снижение ADP-агрегационной активности тромбоцитов.

После аутогемотрансфузий резистентность стенок капилляров и время кровотечения в течение всех сроков наблюдения не менялись по сравнению с исходным уровнем. Концентрация фибриногена резко возрастала на 1-е, 2-е и 3-й сутки соответственно на 72, 105 и 109%. Фибринолитическая активность крови снижалась. Активность фактора XIII плазмы незначительно повышалась через 2 ч после трансфузии, на 1—3-й сутки была в пределах исходных значений, а на 6-е сутки снижалась на 45%.

Таким образом, возмещение кровопотери свежезаготовленной аутологичной кровью способствовало увеличению гемостатического потенциала крови в течение 6 сут поеттрансфузионного периода.

Дробные кровопускания и последующие дробные трансфузии гомологичной крови (в общем обменная трансфузия составляла около 50% от объема циркулирующей крови) неблагоприятно влияли на организм реципиента: животные проявляли беспокойство, отмечалась тахикардия, затрудненное дыхание, повышение температуры тела. Взятие крови у этих животных было крайне затруднено в связи с тромбированием сосудов и игл. Общее время свертывания крови имело выраженную тенденцию к уменьшению как в начале, так и конце трансфузии. Количество тромбоцитов в периферической крови уменьшалось более значительно, чем при одномоментном переливании крови: в начале переливания — на 40%, а в конце — на 53%. Адгезия тромбоцитов незначительно увеличивалась, а агрегация существенно снижалась (рис. 16). Соответственно уменьшалась резистентность капилляров и увеличивалось время кровотечения, т. е. наблюдались все те изменения, которые отмечались в ближайшие 2 ч после переливания гомологичной крови. В конце переливания концентрация фибриногена снижалась в среднем на 15%, активность фактора XIII уменьшалась более интенсивно, чем при одномоментном переливании аутологичной крови. Появлялись растворимые комплексы фибрин-мономера.

Динамика изменений отдельных показателей системы гемостаза после одномоментных и многократных дробных аутотрансфузии различная. Уменьшение количества тромбоцитов белее выражено при переливании аутологичной крови дробными порциями. Особенно это заметно через 2 ч после трансфузии. В эти же сроки у отдельных животных выявлялись растворимые комплексы фибрин-мономера, которые, помимо антикоагулянтного действия, обладают способностью тормозить агрегацию тромбоцитов. При дробных переливаниях аутологичной крови (в отличие от массивной однократной аутотрансфузии) на фоне массивной кровопотери прослеживалась выраженная тенденция к снижению агрегацион-ной функции тромбоцитов. Активность фактора XIII плазмы при дробных кровопусканиях и переливаниях аутологичной крови снижалась более интенсивно, чем при одномоментных трансфузиях. (рис. 17). Известно, что при многих патологических состояниях, сопровождающихся значительным тромбиногенезом, снижается активность фактора XIII плазмы. Это представляет собой проявление защитно-приспособительных реакций организма в ответ на гиперкоагуляцию, ведущих к более быстрому лизису образующихся микросгустков [Кудряшов Б. А., 1975].

Необходимо отметить, что практически во всех случаях переливания как гомологичной, так и аутологичной крови, начиная с 1—2-х суток, вслед за уменьшением концентрации фибриногена в крови происходило его увеличение. С. Kessler и соавт. (1978) установили, что введение животным 2—3 фрагментов расщепленного фибриногена in vitro способствует повышению его количества в организме. Введение фибринопептидов А, В, D и Е еще больше повышало синтез фибриногена. Авторы предполагают, что такая ауторегуляния существует и в норме.

Таким образом, процедура многократных, хотя и незначительных, кровопусканий и соответственно дробных переливаний удаленной крови способствует активации и усилению гемостатиче^ ского потенциала крови. Большое значение в этих процессах имеет контактная активация, которая наблюдается как при реин-фузиях, так и аутотрансфузиях [Попова Л. Г., 1977; БалудаВ. П., 1979; Poller L., 1977; Bowie E., 1979, и др.]. Известно, что минимальные соприкосновения крови не только с серозными полостя~ ми, но и с воздухом, иглой, через которую отбирают кровь, способствуют немедленной активации факторов XII, XI, X и IX [Виниазер X., 1979]. При этом наличие пораженных серозных полостей не обязательно.

Если излившаяся или заготовленная во время операции кровь больного вливается ему на фоне активированного гемостаза больного (что может быть при значительных кровопотерях, опухолях, тяжелых воспалительных процессах), то запуск каскада свертывания начинается немедленно, реакция может приобретать патологический характер, вплоть до развития синдрома ДВС. Разорвать этот порочный круг не всегда возможно.

Все эти данные еще раз подтверждают теорию Н. А. Федорона о механизме действия переливания крови и свидетельствуют о том, что при определенных неблагоприятных условиях, одним тт.) которых может быть исходное состояние реципиента, переливание даже аутологичной крови представляет опасность. Это необходимо учитывать при разработке методов трансфузионной терапии л клинике, когда в комплекс лечебных мероприятий входит перед гт-вание как донорской, так и аутологичной крови. В связи с возможностью развития осложнений после переливания аутологичной крови разрабатываются противопоказания к переливанию ее некоторым категориям больных. Вместе с тем продолжаются поиски новых методов комплексной трансфузионной терапии, в которой отводится место аутогемотрансфузиям. В ЦНИИГПК проводятся исследования состояния системы гемокоагуляции у больных с новообразованиями легких, которым производили оперативные вмешательства [Климанский В. А.]. В комплекс трансфузионной терапии входили и аутогемотрансфузии.

Под наблюдением находились больные в возрасте 45—60 лет. Эксфу-зию крови осуществляли до операции в объеме 400 мл на консерванте ЦОЛИПК 7 «Б». Кровь хранили при температуре 4° С в течение 7 дт-ii. При операции применяли комбинированный эндотрахеальный наркоз— закисью азота, кислородом с добавлением фторотана. Кровопотеря при операции составляла в среднем 400—600 мл, в отдельных случаях достигала 1300 мл. Операционную кровопотерю возмещали коллоидными и кристалло-идными растворами (полиглюкин, реополиглюкин, лактасол) в объеме, превышающем кровопотерю в среднем в V/2 раза. Показатель гематокрита при этом снижался на 10—15% (умеренная гемодилюция). Аутотрансфу-зшо производили через 24 ч после операции. Переливание аутологичной крови осуществляли со скоростью 30—40 капель в минуту в течение 1 ч в объеме 500 мл, что составляло 10% ОЦК.

При исследовании свертывающей и фибринолитической активности крови у больных до операции выявлены изменения, свидетельствующие об активации системы гемостаза, выраженной в различной степени у разных больных. При этом наблюдалось повышение чувствительности тромбоцитов к действию агрегирующего агента — ADP. Так, если тромбоциты донорской крови «отвечали» на концентрацию ADP, равную 10~4.моль/мл, агрегацией в пределах 51% при скорости протекания процесса 64 с, то тромбоциты больных до операции агрегировали на ADP, примененном в концентрации, в 10 раз меньшей (т. е. 10~5 моль/мл), на 29— 85% со скоростью протекания процесса 45—87 с. Следует отметить, что при этом    число тромбоцитов у больных    составляло 180-Ю9—280-109/л, у доноров в среднем эта величина составляла 224-109/л. Время рекальцификации плазмы у больных было равно 145—420 с (219 с в контроле).

Значительные колебания отмечались при исследовании анти-коагулянтной активности крови у больных. Тромбиновое время до •операции было в пределах 27—50 с (26 с в контроле). В доопе-рационный период фибринолитическая активность снижалась — 42—120 мм2 (148 мм2 в контроле). Исключение' составлял один больной, у которого фибринолитическая активность превышала контрольные значения почти в 2 раза. У 2 больных в доопераци-онный период появлялись растворимые комплексы фибрин-мономера.

Необходимо отметить, что практически у всех больных в дооперационный период наблюдалось значительное снижение активности -фактора XIII плазмы — почти в 3 раза. (Т. А. Бала-юша).

Оперативные вмешательства у всех больных сопровождались

еще более выраженной активацией гемостаза по отдельным пока

зателям, различной у разных больных. Исследования проводили

через 24 ч после операции. У больных в послеоперационный пе

риод значительно увеличивалось время свертывания крови, в не

которых случаях незначительно уменьшалось число тромбоцитов,

снижалась их агрегационная активность, фаза ранней дезагрега

ции отмечалась у 30% больных. При этом наблюдалось сущест

венное снижение содержания серотонина в тромбоцитах, что сви

детельствует об изменении их функционального состояния

(В. П. Матвиенок).    .

После операции фибринолитическая активность оказалась по- . вышенной только у одного больного, а активность фактора XIII плазмы была снижена, при этом отмечалась незначительная стабилизация сгустков.

Переливание аутологичной крови на фоне умеренной гемоди-люции способствовало некоторому повышению агрегационной активности тромбоцитов. Уровень серотонина менялся незначительно, сохраняя тенденцию к уменьшению. Следует отметить, что переливание аутологичной крови сопровождалось значительным повышением активности фактора XIII плазмы. Наблюдения в клинике показали, что переливание консервированной в течение 7 сут аутологичной крови в объеме 10% ОЦК онкологическим больным через 24 ч после оперативного вмешательства на фоне умеренной гемодилюции, оказывало благоприятное действие: умеренный гемостатический эффект, сопровождавшийся незначительным повышением агрегационной активности, тромбоцитов, снижением содержания в них серотонина, повышением активности фактора XIII плазмы.

Таким образом, аутогемотрансфузии в сочетании с умеренной гемодилюцией можно считать перспективным методом трансфузионной терапии.