Свёртывание крови

В последние годы проблема геморрагических состояний все чаще, особенно в клинической практике, связана с проблемой тромбоза, так как патологическая кровоточивость нередко является естественным звеном в процессе внутрисосудистого свертывания крови [Мачабели М. С, 1970; McKay et al., 1965]. В этом плане можно указать на последние экспериментальные работы по атеросклерозу, выполненные в клинике Мэйо (США). В них выявлено отсутствие спонтанных атеросклеротических поражений сосудов у животных, на которых моделировалась болезнь Виллебранда. Поэтому актуальность разработки вопросов диагностики и возможной лекарственной коррекции геморрагических состояний на сегодняшни день вышла далеко за рамки «гематологических» исследований. Практически любая патология человека (опухоли, атеросклероз, ревматизм, инфекции, аллергические состояния, болезни почек, легких, желудка и др.) включает в качестве патогенетического звена те или иные нарушения в системе PACK, характеризующиеся в конечном итоге различной степенью геморрагического диатеза вследствие острого, подострого или хронического внутрисосудистого свертывания крови. Именно этими положениями и определяется в настоящее время актуальность проблемы геморрагических состояний.

Кровоточивость или склонность к тромбозам — две противоположно направленные тенденции, равновесие которых зависит от влияния многих факторов внешней и внутренней среды организма.

В наших исследованиях была показана мозаичность системы PACK. В различных секторах сосудистого русла, участках микроциркуляции, магистральных сосудов, полостей сердца в любой данный момент можно зафиксировать различные содержание факторов свертывания крови, соотношения между фибринообразова-нием и фибринолизом, неодинаковые общее время и характер свертывания крови. Эта закономерность имеет огромное принципиальное значение. Она свидетельствует о непрерывно протекающих локальных процессах свертывания и фибринолиза крови, неоднозначности состояния гемостаза, невозможности иногда оценить систему свертывания даже на основании целого комплекса показателей, если они получены при исследовании только одного сектора кровообращения. Подобная ситуация затрудняет изучение системы PACK в условиях физиологической нормы. Она во много раз усложняет всестороннюю характеристику этой системы организма в условиях патологии, когда болезнь изменяет обычные взаимодействия, сложившиеся между органами и системами.

При инфаркте миокарда, тяжело протекающих пневмониях, заболеваниях, сопровождающихся гипоксией тканей, в том числе заболеваниях системы крови, система PACK выходит из стационарного состояния, мозаичность ее становится более выраженной, резкой. Необходима дополнительная энергия для того, чтобы интегрировать в этих случаях систему PACK, согласовать функцию ее составных частей и управлять развитием процессов свертывания и фибринолиза крови.

Огромную роль в управлении агрегатным состоянием крови играют современные препараты и компоненты, полученные из плазмы и клеточных элементов донорской крови: концентрат нативной плазмы, криопреципитат фактора VIII, протромбиновый комплекс, фибриноген, фибринолизин, тромбоциты. Они выполняют главным образом заместительную функцию и стимулируют образование тех или иных противофакторов. Однако коррекция системы PACK требует особой осторожности. Она необходима и при использовании компонентов крови в терапии различных заболеваний. Подтверждением этому являются экспериментальные работы, проведенные в лабораториях ЦНИИГПК.

Н. А. Горбунова и ее сотрудники в эксперименте показали, что применение плазмы, обогащенной тромбоцитами (120—180 • 106 на 1 кг массы тела) может привести к тяжелым расстройствам в системе гемостаза с развитием у реципиента синдрома ДВС, сопровождающегося повышенной кровоточивостью в посттрансфузион-ном периоде. При этом в периферической крови реципиента снижаются концентрация фибриногена, число тромбоцитов и их агрегационная функция, появляются продукты деградации фибриногена. Переливание плазмы, обогащенной тромбоцитами и лейкоцитами, вызывало еще большие функциональные сдвиги: одышку, эмфизематозное расширение грудной клетки, снижение артериального .давления, увеличение центрального венозного давления. Даже в случаях переливания свежезаготовленной плазмы, содержащей среднее количество тромбоцитов (40—120 • 106 на 1 кг массы тела), иногда возникал геморрагический синдром, кровоточивость развивалась по микроциркуляторному типу, в процесс вовлекался комплекс факторов плазменного гемостаза, повышалась фибринолитическая активность крови, резко снижалось содержание фибриногена в крови. При неправильном применении компонентов крови в ходе лечения различных заболеваний может возникнуть синдром ДВС. Он возникает также при переливании крови, несовместимой по эритроцитарным и лейкоцитарным антигенам.

Пусковым звеном ДВС является поступление в кровоток активатора свертывания крови — тканевого, клеточного тромбопластина. Это происходит в условиях такой патологии, при которой гибнут клетки тканей, элементы крови, в том числе тромбоциты и эритроциты или же происходит рефлекторный выход тканевой жидкости из стенок сосудов и эндотелия.   Вместе с активатором свертывания из тканей клеток крови и сосудов выходят и активаторы фибринолитического процесса, но доминирует всегда тром-бопластин, так как он намного устойчивее и сохраняет высокую активность при смешивании с кровью и разведении. Тромбоплас-тин приводит к местному или распространенному избыточному образованию тромбина, который в малом количестве способствует агрегации форменных элементов крови, а в большом вызывает внутрисосудистое свертывание, т. е. превышение фибриногена в фибрин (Мачабели М/С, 1962).

В соответствии с законом саморегуляции, в ответ на внутрисосудистое свертывание возникает истощение свертывающих механизмов из-за расходования тромбоцитов на формирование агрегатов и фибриногена — на образование фибрина, а иногда и реакции саногенного порядка — увеличение антикоагулянтной и фибринолйтической активности. Чем обширнее свертывание, тем больше истощается запас тромбоцитов и фибриногена и интенсивнее фибринолиз. Если патология, приведшая к внутрисосудистому свертыванию, не устранена, то образование тромбина, агрегатов и фибрина продолжается, и начинаются тромбоцитопенические и фибриногенопенические кровоизлияния и кровотечения.

Кровотечение не является заключительной фазой синдрома, а вызывает в свою очередь выход активаторов свертывания в результате наступившей гипоксии, изменения гемодинамики, нарушения электролитного состава крови, поступления в кровоток тканевой жидкости, а также разрушения клеток тканей и изменивших свой заряд форменных элементов крови. Таким образом осуществляется переход от геморрагических явлений к тромботи-ческим, вторичным. Если причина, вызвавшая первичную активацию не устранена, то от тромботических осложнений происходит последовательный переход к геморрагическим, такое чередование продолжается вплоть до полного функционального истощения системы свертывания крови, т. е. до потери кровью способности свертываться. Такое состояние названо афибриногенемией. Данный симптом представляет собой лишь один из многочисленных признаков тромбогеморрагического синдрома; его третьей стадии.

Таким образом, одна и та же реакция активации свертывания ведет, во-первых к накоплению тромбина, тромбоцитарных, эри-троцитарных, лейкоцитарных агрегатов и фибрина, закупоривающих сосуды наподобие тромбов, и, во-вторых, к соответствующей убыли необходимых факторов — протромбина, тромбоцитов, фибриногена, что приводит к потери кровью ее свертывающей способности, вызывает осложнения геморрагического характера.

Порочный круг процессов, начатый активаторами системы свертывания крови, можно предупредить или прервать в любой фазе, как в тромботической, так и геморрагической, введением антиактиваторов, обладающих адекватной силой. В зависимости от заболевания, начавшего активацию коагуляции, в качестве антиактиваторов можно применять гепарин, СОДОБВШ раствор, раствор Филлипса,  оксигенотерапию, некоторые гепариноиды, дезагрега-торы форменных элементов крови.

Следует учитывать, что агрегация форменных элементов — процесс обратимый. Обратимы и две первые стадии превращения фибриногена в фибрин. При применении кальция, ЕАКК и других гемостатических средств (переливание крови), формируется стабильный фибрин-полимер и синдром переходит в необратимую стадию. Поэтому перечисленные антиактиваторы целесообразно применять, если не перейдены границы выносливости организма и не использовались гемостатические средства. Одновременно надо обязательно устранить этиологическую причину, приведшую к поступлению тромбопластина в кровоток (акушерскую патологию, хирургическое заболевание, инфекцию, отравление, травму и др.), так как если она не устранена, то лечение синдрома расслоения не даст положительных результатов.

Применение компонентов крови и широкое использование компонентной терапии вообще могут привести к патоморфозу некоторых заболеваний, появлению новых клинических форм. Среди заболеваний, характеризующихся определенным патоморфозом вследствие терапии компонентами крови, необходимо назвать прежде всего гемофилию.

При систематическом лечении больного гемофилией криопре-ципитатом фактора VIII могут возникать антитела к различным компонентам этого фактора, которые ингибируют их активность. Клинические проявления ингибитора зависят от уровня иммунного ответа больного.

Ингибитор фактора VIII (антиЛШ1-фактор) встречается в 4— 38% случаев заболевания гемофилией А. Ингибиторы факторов IX и XI, а также продуктов взаимодействия факторов XI, IX и 'VIII (антитромбопластиногены) встречаются реже. Небольшие количества ингибитора антигемофильного глобулина могут обнаруживаться практически при каждом случае тяжелой гемофилии, но лишь у некоторых больных, в силу их иммунобиологических особенностей титр антифакторов резко возрастает и становится клинически значимым. Иногда ингибиторы указанных факторов свертывания могут появляться в крови людей, ранее не страдавших гемофилией, и приводить к тяжелому геморрагическому диатезу. Такие ситуации могут возникать- у женщин во время беременности и после родов, у больных некоторыми формами колла-генозов, нефритом, сопровождать гемотрансфузии и др. Ингиби-торные гемофилии протекают очень тяжело и нередко проявляются эпизодами желудочных кровотечений и гематурии. Титр ингибиторов, по-видимому, нужно определять у всех больных гемофилией в процессе трансфузионной терапии и перед хирургическими вмешательствами. В настоящее время консервативная терапия таких больных, особенно в тяжелых случаях, должна, как правило, сопровождаться исследованием уровня ингибиторов фактора VIII и других факторов. Большой интерес представляют данные, полученные группой исследователей под руководством Н. Я. Лагутиной. Они обнаружили различные уровни коагулолитических потенциалов в правых и левых полостях сердца, крупных магистральных сосудах и капиллярном кровотоке при инфаркте миокарда, сопровождающемся кардиогенным шоком. Изучение архитектоники системы гемостаза при этом заболевании позволит более обоснованно подойти к его терапии-, в том числе и лечению антикоагулянтами, препаратами дезагрегационного действия, реологическими кровезамещающими растворами, кислородом.

Новым направлением исследований, возникшим в связи с применением трансплантации органов, явилась разработка методов лечения компонентами крови тех больных, которым трансплантирован орган. В этой связи заслуживают внимания данные (полученные группой, руководимой Н. К. Шестаковой), относящиеся к локальному органному фибринолизу. Известно, что тромбообра-зование является одним из первых признаков реакции отторжения трансплантированной почки.

Реакция отторжения почки начинается с локального внутрисо-судистого свертывания крови в трансплантированной почке. Возникают агрегаты тромбоцитов, фибрин откладывается в малых артериях, артериолах и сосудах почечных канальцев. Этот процесс носит иммунный характер. В результате взаимодействия антигена и антител повреждается эндотелий сосудов трансплантированной сочки. Вслед за этим появляются пусковые факторы, необходимые для инициации локального ДВС. Подбор средств для транс-фузионной терапии больных после трансплантации органов является трудной задачей. При ее решении необходимо учитывать патогенез нарушений системы гемостаза, возникающих при пересадке органов в каждом конкретном случае.

Таким образом, по мере внедрения в клиническую практику терапии компонентами крови перед гематологами-трансфузиоло-гами возникли новые проблемы. Они связаны с влиянием концентрированных компонентов крови на систему гемостаза при проведении трансфузионной терапии.