Журнал «Твоё здоровье»

Издательство Знание 3/95

Александр ПОЛЕЕВ

Неотложная психотерапевтическая помощь лицам с острыми суицидальными реакциями

Предупреждение самоубийств является основной задачей ТД. Лица с острыми суицидоопасными реакциями составляют 13—18% всех первично обратившихся в телефонную службу.

ОСТРЫЕ СУИЦИДООПАСНЫЕ РЕАКЦИИ У ПРАКТИЧЕСКИ ЗДОРОВЫХ И ЛИЦ С ПОГРАНИЧНЫМИ РАССТРОЙСТВАМИ

Подавляющее большинство обратившихся с острыми суицидальными реакциями являются практически здоровыми людьми, включая лиц с акцентуациями характера. Острые ситуационные реакции возникают в результате межличностных конфликтов, как правило, внезапных, неожиданных для личности. Преобладающими типами конфликта бывают: распад семьи, супружеская измена, несправедливое, оскорбительное отношение одного из супругов или любовного партнера.

Выраженность суицидальных тенденций определяется прежде всего субъективной значимостью эмоционального принятия пациента объектом привязанности, степенью завышенности уровня притязаний  по отношению к нему, потребностью в максимальном внимании со стороны партнера.

В четвертой части случаев психо-травмирующим событием оказывалась внезапная необратимая утрата «значимого другого» — смерть ребенка, супруга, родителей.

В аффективной сфере:

наиболее общими проявлениями су-ицидоопасных реакций являются: интенсивные отрицательные эмоции — тревога, беспокойство, тоска, обида, чувство собственной несостоятельности, беспомощности, одиночества.

В когнитивной сфере:

в результате психотравмирующего события у пациентов возникает неадаптивная концепция утраты. Данная концепция конституирует пессимистическую оценку актуальной ситуации и будущего, вызывает затруднения в конструктивном планировании деятельности.

У большинства лиц с суицидальными переживаниями тревожный аффект сочетается с искаженным восприятием времени: пациенты преувеличивают экстренность ситуации, считают, что для ее разрешения они располагают меньшим временем, чем в самом деле. Во многих случаях пациенты приходили к мысли о невозможности разрешить кризис из-за отсутствия времени.

При острых суицидальных состояниях реальная психотравмирующая ситуация быстро дорастала до размеров всеобъемлющего кризиса, она застилала весь горизонт мироощущения пациентов и представлялась им нескончаемой по времени.

Тревога вызывала также значительные изменения познавательных процессов, из которых наиболее суицидо-генными считаются «познавательная схематизация» кризисной ситуации и «сужение» когнитивной сферы.

Нарушение личностной идентификации:

искажения образа «Я» включают в себя сниженную оценку собственных личностных возможностей, в результате   чего   уменьшается   способность   пациентов к принятию решений, усиливаются переживания собственной неполноценности. Одновременно нарушается уверенность пациента в том, что он сможет перенести интенсивные отрицательные эмоции. Готовность же к переживанию аффективного напряжения — необходимое условие преодоления критической ситуации.

Нарушения поведения:

поведение лиц с суицидальными намерениями часто бывает импульсным и непродуктивным, поступки часто носят поисковый характер.

Большинство суицидальных пациентов предъявляют жалобы соматовегета-тивного характера: они жалуются на слабость, ощущение разбитости, физического истощения, прерывистый сон, приступы сердцебиения, высказывают опасения по поводу своего здоровья.

Таким образом, острые суицидальные реакции представляют собою структурированный личностный ответ на определенную ситуационную нагрузку, проявляющийся определенным эмоциональным состоянием и соответствующим поведением.

Периоды острых суицидальных реакций:

период психотравмы (с фиксацией на ситуацию) — длится от нескольких часов до двух-трех суток,

период дезорганизации — длится от одних-двух суток до двух недель,

период адаптации к утрате («принятия ситуации») — длится от одной до трех недель.

Переход от одного периода развития суицидальной реакции к другому происходит постепенно, нерезко. Вместе с тем, каждый период характеризуется преимущественно ему присущими эмоциональными, идеаторными, поведенческими и другими расстройствами. Период восстановления после перенесенной реакции длится от одного до трех месяцев.

В практике ТД чаще всего встречаются суицидоопасные реакции дезорганизации, демобилизации, пессимистические и психалгии. Рассмотрим .вначале   общие   принципы,   методы   и приемы предупреждения покушения на самоубийство при данных реакциях, а затем — особенности психотерапии при каждой из указанных реакций.

ПСИХОТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВОЗДЕЙСТВИЯ ПРИ ОСТРЫХ СУИЦИДООПАСНЫХ РЕАКЦИЯХ

Большинство лиц с суицидальными намерениями, обращающихся в ТД за психотерапевтической помощью, обратились впервые. Они не обладают опытом контакта с психотерапевтом, поэтому им свойственны нереалистические и неустойчивые экспектации (ожидания) в отношении психотерапии. Такие нереалистические ожидания в значительной степени затрудняют процесс оказания помощи.

Вместе с тем, телефонная служба стимулирует обращения пациентов на ранних этапах суицидальных состояний, когда у обратившихся выражена мотивация к терапевтическим воздействиям, выражена потребность в получении поддержки и помощи, к возвращению на прежний уровень адаптации. В ранние периоды острой реак^ ции пациенты как бы открыты для психотерапевтических воздействий, тогда как в ходе дальнейшего ее течения многим пациентам свойственно было фиксироваться на симптомах, со-мато-вегетативных компонентах; ухудшении самочувствия, нарушении работоспособности и сна, снижении настроения.

Терапевтические установки лиц с психологическими кризисами и суицидальными переживаниями:

конструктивная установка — обратившийся ожидает от терапевта помощи в разрешении психотравмирующей ситуации;

манипулятивная установка — пациент намерен использовать психотерапевта для воздействия на «значимого другого».

Пациенты с манипулятивной установкой в процессе психотерапевтического взаимодействия постоянно проявляют черты иждивенчества и стремление к манипулированию   близкими   и   терапевтом, что существенно затрудняет лечение.

Цель и задачи неотложной психотерапии:

главная цель неотложной помощи — предотвратить дальнейшее развитие остро возникших кризисных реакций, помочь разрешить психотравмирую-щую ситуацию и тем самым предотвратить возможное покушение на самоубийство. Данная цель определяет следующие задачи:

помощь в овладении и преодолении актуальной психотравмирующей ситуации, включая эмпатическую поддержку и когнитивное руководство;

коррекция неадаптивных личностных установок, обусловливающих развитие кризисных состояний и суицидальных тенденций.

В большинстве случаев терапевт сталкивается с установкой, что лично-интимные, семейные или социальные ценности обладают большей значимостью, чем собственная жизнь.

Добавим, что комплексная программа помощи при кризисных состояниях и суицидальных реакциях включает в себя и задачу тренинга новых для пациента навыков адаптации, но данная задача решается лишь после купирования кризиса, путем занятий в терапевтической группе.

Как показывает опыт, для того, чтобы эффективно предупреждать кризисные состояния, неотложная терапия должна соответствовать следующим принципам:

Принципы неотложной помощи

1.         Соблюдение   анонимности   обра

тившегося  (в первых беседах с ним).

Соблюдение  анонимности укрепляет  в

пациенте   нарушенное   психотравмиру-

ющим событием чувство безопасности,

уменьшает переживания уязвимости и

беспокойства,     повышает    доверитель

ность  при  обсуждении  личных  и  ин

тимных проблем.

2.         Установление    взаимоотношений

«сопереживающего партнерства».  Взаи

моотношения    типа    «руководство    —

партнерство» эффективны лишь в пер-

вой-второй беседе; эмоционально-нейт-

ральные взаимоотношения воспринимаются

суицидальными лицами как проявление отвержения

и неприятия.

3.         Соблюдение доступности психоте

рапевта.   Сознание   доступности   помо

щи купирует переживания одиночества

и   беспомощности,   обладающие   боль

шой     суицидогенностыо.     Доступность

достигается сообщением  абоненту гра

фика   работы   телефонного   терапевта,

приглашением к обращениям и т.д.

4.         Соблюдение   последовательности

этапов терапии. Переход к очередному

этапу помощи без завершения преды

дущего,    т.е.    предъявление,  пациенту

чрезмерных  для него  требований,  мо

жет     актуализировать     суицидальные

тенденции.

Соответственно двум задачам неотложной терапии в ней выделяются две последовательные стадии: на первой осуществляется помощь в овладении ситуацией, на второй — коррекция суицидогенных установок.

Во многих случаях воздействие на суицидогенные установки производится одновременно с помощью в разрешении ситуации. В большинстве же случаев для эффективного воздействия на неадаптивные установки необходимо вначале наметить определенный план выхода из кризисной ситуации.

ПЕРВАЯ СТАДИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Первая психотерапевтическая беседа с острым кризисным пациентом имеет решающее значение в предотвращении дальнейшего развития кризиса. В телефонной службе такая беседа длится, как правило, от полутора до двух часов, требуя от сотрудника ТД максимального напряжения душевных сил.

Первый терапевтический контакт складывается из нескольких последовательных этапов, каждый из которых имеет свою специфическую задачу и определенный спектр терапевтических приемов.

Начальный этап беседы

Этап установления контакта призван  сообщить обратившемуся  уверенность в том, что он обратился именно в ту службу, которая и предназначена для оказания помощи и поддержки в трудных житейских ситуациях, что терапевт обладает как доброжелательностью, так и необходимыми профессиональными знаниями и жизненным опытом. Обратившийся должен быть выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. В результате терапевт воспринимается как понимающий, чуткий и заслуживающий доверия.

Главная задача этого короткого, но важного этапа — убедить пациента в эмоциональном принятии и сочувствии. Тем самым уменьшается эмоциональная напряженность пациента, ему предоставляется возможность более откровенно говорить о своей ситуации и переживаниях, включая и те аспекты, которых он по каким-либо причинам стыдится. Эмоциональное принятие купирует выраженное при суицидальных реакциях переживание одиночества.

В необходимых случаях высказывания терапевта должны носить характер «сострадательной эмпатии» — как правило, при реакциях, вызванных необратимой утратой «значимого другого». Этот прием пробуждает у обратившегося жалость к себе, которая купирует аутоагрессию.

Второй этап — интеллектуальное овладение ситуацией

Терапевт, сочувственно выслушивая обратившегося, уменьшает эмоциональную напряженность; задавая соответствующие вопросы, терапевт формирует в сознании абонента объективную и последовательную картину психотравмирующей ситуации в ее развитии — прием «структурирование ситуации».

Во многих случаях обратившимся представляется, что подобная критическая ситуация — измена супруга, распад семьи — складывается только у них, в силу их личностных недостатков и ошибочных действий. Терапевт должен тактично подчеркнуть, что аналогичные ситуации встречаются в жизни достаточно часто — прием «преодоление исключительности ситуации».

При острых кризисных и суицидальных реакциях психотравмирующее событие — вследствие искажения когнитивных процессов — часто воспринимается личностью как неожиданное, внезапное и потому непреодолимое. Раскрывая последовательность ситуации, терапевт показывает ее связь с предшествующими событиями и, следовательно, возможность ее изменения — прием «включение в контекст жизненного пути».

Обратившиеся часто считают, что критические обстоятельства требуют от них немедленного, сиюминутного решения. В таких случаях сотрудник ТД подчеркивает, что у абонента есть время на обдумывание, на принятие решения — прием «снятие остроты ситуации».

Рассказывая о своем жизненном пути, пациент сообщает о своих удачах, о трудностях, которые ему приходилось преодолевать. Терапевт тактично подчеркивает эти успехи, формируя у собеседника представление о нем как о личности, способной к реализации продуктивного жизненного пути и преодолению трудностей — прием «терапия успехами и достижениями».

Данный прием, будучи методом косвенной суггестии, представляется очень эффективным в воздействии на кризисные переживания и должен неоднократно повторяться на протяжении всего процесса терапии.

Как правило, на этом этапе пациент может раскрыть даже свои суицидальные намерения; такое раскрытие способствует повышению ответственности абонента за свое поведение, уменьшает вероятность осуществления покушения — прием «вербализации суицидальных переживаний».

Во многих случаях, сообщив всю значимую информацию, пациент испытывает трудности в ее осмысливании, в интеллектуальном овладении событиями. Терапевт должен высказать точную формулировку переживаемой абонентом ситуации — прием «формулировки ситуации».

Данный прием, редко используемый в долгосрочной терапии, где желательно, чтобы пациент сам сформулировал свои проблемы, эффективен при острых кризисах и суицидальных реакциях. Он помогает абоненту рационализировать происходящее, интеллектуально им овладеть и реалистически принять; кроме того, он создает у пациента представление, что, какой бы трудной ни была его проблема, она может быть понята другими людьми, и терапевт ее понимает. Тем самым, у абонента уменьшаются суицидоген-ные переживания одиночества и беспомощности.

На протяжении второго этапа беседы широко используются общие психотерапевтические приемы поддержания и углубления коммуникации. В неотложной помощи наиболее важными из них представляются следующие.

Повторение содержания высказывания: этим приемом абоненту сообщается, что его внимательно слушают и правильно понимают. Прием позволяет пациенту уточнить или переформулировать свои слова.

Отражение и разделение эмоций: терапевт высказывает сочувственное разделение тревоги, горя, в случае отвержения пациента «значимым другим» — разделяет чувства обиды и унижения. Прием стимулирует более открытое проявление эмоций, особенно показан при тоске, подавленности.

Вербализация — словесное обозначение терапевтом того, что пациент только подразумевает. Этот прием близок к интерпретации.

Поиск источников эмоций: обратившемуся предлагается установить непосредственные причины своего эмоционального состояния, например: «Что именно в этой ситуации вас так ранит?» Прием помогает абоненту осознать связь между поступками «значимого другого» и собственными эмоциями.

Третий этап — планирование действий

Для преодоления критической ситуации, основываясь на достигнутом ранее интеллектуальном овладении и реалистическом принятии ситуации, пациент подводится к осознанию того, какое разрешение ситуации наиболее для него приемлемо — прием «идентификация целей». Например, при необратимых утратах проблема часто сводится к поиску лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые эмоциональные отношения.

В некоторых случаях преодоление критической ситуации разбивается на более мелкие, принципиально разрешимые задачи, и для ближайших задач предлагается несколько предварительных решений. Решения предлагаются терапевтом в несколько общем, незавершенном виде, что стимулирует собственную активность пациента.

На этом этапе пациенты с выраженными психологическими иждивенческими тенденциями пытаются вернуться к обсуждению своего эмоционального состояния и обсуждению симптомов своего соматического неблагополучия с уходом от сути кризиса. Терапевту необходимо вернуть абонента к обсуждению конкретных планов — прием «фокусирование на ситуации».

К этому времени в процессе терапии выявляются неадаптивные установки пациента, препятствующие оптимальному разрешению кризиса. У большинства обратившихся такой установкой было неприятие — даже на короткий срок — одиночества, а также убежденность в неспособности сформулировать значимые эмоциональные отношения в дальнейшем. Данные установки у некоторых пациентов формировались с детства и были глубоко интериоризированы.

Терапевту нужно помнить, что на описываемом этапе контакта пациенты еще не готовы к коррекции нереалистических установок, т.к. необходимая для коррекции конфронтация может снизить самооценку, актуализировать суицидальные переживания.

 Основные терапевтические приемы третьего этапа: интерпретация, планирование и удержание паузы.

Интерпретация: сотрудник ТД высказывает гипотезы о возможных способах разрешения ситуации.

Планирование: побуждение пациента к вербальному оформлению планов предстоящей деятельности.

Удержание паузы: целенаправленное молчание терапевта. Цель паузы — предоставить пациенту возможность проявить инициативу, стимулировать вербализацию разрабатываемых им планов поведения. Молчание снижает темп беседы, дает пациенту время для рассмотрения альтернативы, для принятия решений, уменьшает аффективное напряжение. Удержание паузы — это одобряющее молчание.

Четвертый этап — активной психологической поддержки

Повышается уверенность обратившегося в его способностях преодолеть трудную ситуацию, гюдчеркиваются прежние достижения. Проявления несостоятельности личности в актуальной ситуации не интерпретируются, чтобы не снижать уровень самопринятия.

Ведущие приемы четвертого этапа — логическая аргументация, убеждение, рациональное внушение.

Вербальная активность терапевта: на первой стадии неотложной помощи — она может состоять из одной, а также из двух-трех бесед — терапевт переходит от позиции эмпатического выслушивания к позиции соучастия в интеллектуальном овладении ситуацией. Соответственно нарастает и его вербальная активность — минимальная на первом и втором этапе, она достигает максимума на четвертом.

ВТОРАЯ СТАДИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Содержание данной стадии — коррекция суицидальных установок обратившегося. Обязательным является убеждение каждого суицидального пациента в следующем:

тяжелое эмоциональное состояние, переживаемое им в данный момент, — это состояние временное, в процессе лечения оно улучшится;

другие люди в аналогичных ситуациях чувствовали себя также тяжело, а потом их состояние полностью нормализовалось;

жизнь обратившегося нужна его родным, близким, друзьям, его уход из жизни станет для них тяжелой травмой; необходима в этих случаях апелляция к нравственному чувству личности — долгу перед окружающими;

каждый человек имеет право распоряжаться своей жизнью, но решение этого важнейшего вопроса лучше отложить на несколько дней или недель, спокойно его обдумать.

Широко используя четвертый аргумент — право на собственную жизнь — мы исходим из того, что подчеркивание этого права повышает самооценку обратившегося,     увеличивает    ответстенность за свое поведение, при этом суицидальные намерения уменьшаются.

В коррекции суицидальных установок необходимо выделить три основных момента.

1. Наиболее распространенная установка, «подталкивающая» обратившегося к покушению на самоубийство, состоит в том, что та или иная ценность — семейный статус, эмоциональная привязанность партнера и т.д. — обладает большей значимостью, чем собт ственная жизнь, и утрата данной ценности несовместима с жизнью.

B таких случаях необходимо провести «девальвацию» утраченной ценности (например, разрушенных эмоциональных отношений), а также повышение значимости сохранных ценностей (здоровья, профессионального и социального статуса и т.п.). Последнее требует не только рационального анализа — нужно стимулировать воображение обратившегося перспективами оптимистического, будущего, поощрять его высказывания на эту тему. Такая стимуляция   воображения   —   «терапия апперцепцией» — требует от терапевта умения «рисовать словами», не рассказывать, а «показывать будущее».

2.         Некоторые  личности,  планирую

щие  покушение  на  самоубийство,   ис

пользуют  свою  потенциальную  смерть

как определенный — парадоксальный —

способ адаптации   в   своей  микросоци

альной   среде.   Как   правило,   лица   с

суицидальными установками пользуют

ся   угрозой   смерти    (в   том   числе   и

действительной     смерти!)     для     того,

чтобы определенным образом повлиять

на   «значимых   других»,   чтобы   изме

нить  их   отношение  к   себе,   добиться

изменений   в   их   поведении   или   хотя

бы вызвать в них желаемые для суи-

цидента  переживания:  жалость,  раска

яние в неправильном отношении к су-

ициденту, уважение, сочувствие к не

му.

Для предотвращения самоубийства терапевту нужно понять, что именно хочет сообщить «значимому другому» данная личность своей попыткой «уйти из жизни», и совместно с ней разработать иной несуицидальный способ донесения до близкого человека этого же сообщения.

3.         У большинства лиц с суицидаль

ными   намерениями   в   процессе   тера

пии обнаруживались стойкие представ

ления о «всесильности»,  «всемогущест

ве» самоубийства как средства воздей

ствия на «значимого другого», об иск

лючительной силе его влияния на ок

ружающих.

К примеру, при суицидальных реакциях, вызванных уходом супруга или любовного партнера к другой женщине, практически у всех пациенток выявлялась установка, согласно которой их самоубийство вызовет в бывшем супруге глубокое раскаяние в своем поступке, продемонстрирует ему необыкновенную силу любви пациентки к оставившему ее человеку, послужит препятствием к совместной его жизни с соперницей.

Завершение неотложной психотерапии: в процессе лечения между терапевтом и обратившимся формируются эмпатические взаимоотношения, поэтому завершение терапии, как правило, вызывает у пациентов тревогу, эмоциональную напряженность. Возникшую тревогу необходимо разделить, подчеркнуть важность самостоятельности для каждого человека, сообщить уверенность в своих силах.

Обязательным нам представляется обсуждение того, каким образом преодоление данной психотравмирующей ситуации будет полезным для преодоления жизненных трудностей в будущем

ОСОБЕННОСТИ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СУИЦИДАЛЬНЫХ РЕАКЦИЯХ

Реакция дезорганизации. Главными моментами психотерапии представляются создание условий для аффективного отреагирования (разделение эмоций) в сочетании с интеллектуальным овладением и реалистическим принятием ситуации.

Реакция демобилизации. В основе реакции лежит снижение побуждений и волевых усилий, направленных на преодоление трудностей. Для оказания помощи применяются преимущественно приемы придания уверенности и одобрения, прежде всего — «терапия успехами и достижениями». С целью мобилизации личностных резервов применяется «терапия антиципацией», повышающая субъективную ценность жизни.

Пессимистические реакции. «Стержнем» реакции являются пессимистические представления о будущем — жесткий конструкт, требующий значительных усилий и терпения для его преодоления.

Оказание помощи направлено на формирование оптимистической концепции будущего, ведущие приемы — логическое убеждение и переубеждение. Важную роль играет «индукция» пациента оптимизмом сотрудника ТД.

Реакция психалгии. Основу реакции составляют интенсивные отрицательные эмоции, вызванные необратимой утратой — высокозначимых отношений или близкого человека.  Психотерапия состоит в «сострадательной эм-патии», сочетавшейся с заполнением «ценностного вакуума» и восстановлением путей самоактуализации пациента.