Тяжелая закрытая травма черепа и головного мозга

под редакцией профессора В. М. Угрюмова

Анатомические варианты повреждений головного мозга и гемморрагический компонент в зоне контузионных очагов

Контузионные очаги на поверхности больших полушарий, согласно классификации Л. И. Смирнова, принято обозначать как «внутрикорковые», «корковые» и «обширные»; в иностранной литературе (Lindenberg, Freytag, 1957) называют их «кортикальными контузиями», не учитывая глубину распространения. На нашем материале были выделены следующие по степени тяжести анатомические варианты повреждений поверхности мозга с присущими каждому из них особенностями геморрагического компонента:

I. Грубое разрушение ткани мозга с разрывом мягких оболочек, выходом мозгового детрита на поверхность и излиянием крови в субарахноидальное и субдуральное пространство. Разрушение мозгового вещества подобного рода сопровождается разрывом сосудов с развитием соответственно калибру и числу поврежденных сосудов гематомы от небольшой до массивной. Это в свою очередь влечет за собой дальнейшее разрушение мозговой ткани, ее деформацию, раздвигание и оттеснение. Такие очаги, обозначаемые как обширные, могут иметь различную площадь протяжения на поверхности мозга, занимать одну или несколько долей и распространяться вглубь до подкорковых ганглиев и стенок желудочков.

II. Следующий по убывающей степени тяжести вариант заключается в размозжении мозговой ткани без макроскопически видимого нарушения целости мягких мозговых оболочек, но с геморрагической имбибицией размозженного участка; отсюда и соответствующее название — «геморрагическое размозжение». По протяжению такие повреждения занимают одну или несколько извилин мозга, поражая кору и распространяясь на прилежащий слой белого вещества (корково-подкорковое повреждение). При этом варианте всегда имеются субарахноидальные кровоизлияния, преимущественно регионарные, обусловленные повреждением корковых и пиальных сосудов.

III. Легкая степень повреждения характеризуется анатомической сохранностью ткани мозга и мягких оболочек, наличием на поверхности одной или нескольких извилин геморрагического вида пятен, которые представляют собой небольшие очаговые кровоизлияния из мелких сосудов мягкой мозговой оболочки или верхних слоев коры. При отсутствии кровоизлияний в мягкой оболочке контузионные очаги выявляются лишь на разрезе мозга по наличию групп сливных точечных или полосчатых кровоизлияний в толще коры гребня извилин (внутрикорковые контузионные очаги).

В отличие от наружных контузионных очагов в больших полушариях повреждения поверхности ствола мозга не сопровождаются грубым разрушением ткани, имеют ограниченное распространение, вследствие чего во многих случаях выявляются лишь при серийном микроскопическом исследовании срезов.

Повреждения ткани глубоких отделов мозга, имеющих связь со стенками желудочков (при так называемой внутренней контузии), так же как и вышеописанные повреждения поверхности мозга, бывают различной степени: от групп точечных кровоизлияний, сосредоточенных на ограниченных участках стенки желудочков с микроскопически выявляемыми разрывами эпендимы (легкая степень), до грубых разрывов стенки желудочков с геморрагическим размозже-нием или образованием крупноочаговых кровоизлияний в прилежащем веществе мозга, а при кровотечении в полость желудочка — внутрижелудочковых гематом (тяжелая степень).

При повреждении глубоких отделов белого вещества и подкорковых ганглиев (вне связи со стенками желудочков) в отличие от повреждений, расположенных в стенках желудочков, не наблюдается грубых разрывов ткани.

Внутричерепные кровоизлияния

Внутричерепные кровоизлияния при закрытой травме черепа и головного мозга подразделяются на внутримозговые и внемозговые.

Внутри мозговые кровоизлияния являются одним из основных показателей тяжести ушиба мозга. По происхождению различают:

а)         Собственно травматические или ректические кровоизлияния,

обусловленные разрывом стенки сосудов; они встречаются при тяже

лой степени повреждения ткани мозга в зоне максимального разру

шения (рис. 18, а, б).

б)         Ангионевротические кровоизлияния, возникающие в перифо-

кальной зоне контузионных очагов в результате вазомоторных рас

стройств (длительного спазма артериол или паретического расшире

ния мелких сосудов).

Каждое из двух названных кровоизлияний имеет свои морфологические особенности. Первые имеют кольцевидную форму с расположением эритроцитов в виде кольца вокруг узкой зоны периваску-лярного некроза с некротизированным, часто тромбированным сосудом  в  центре.  Вторые имеют четко очерченную округлую  форму с расположением эритроцитов в периваскулярных пространствах наподобие муфты (рис. 18, в, г).

в) Аррозионные или ангионекротические кровоизлияния, возникающие в связи с некрозом поврежденного вещества мозга и сосудов.

 г) Диапедезные (точечные, петехиальные) кровоизлияния, являющиеся проявлением общей реакции организма на травму (повышение проницаемости гемато-энцефалического барьера), располагаются на фоне неповрежденной мозговой ткани и имеют генерализованный характер распространения.

Объем внутримозгбвых кровоизлияний различный;— от микроскопически малых, точечных (петехиальных), до массивных гематом. Значительного объема гематомы достигают при тяжелой степени повреждения ткани мозга, чаще в результате первичного разрыва сосудов, но они могут быть и вторичного, аррозионного происхождения, вследствие прогрессирующего некроза вещества мозга и стенки сосудов. Неполный разрыв стенки сосуда приводит к образованию травматической аневризмы.

Внемозговые внутричерепные гематомы по отношению к оболочкам головного мозга могут располагаться субду-рально, эпидурально и субарахноидально.

Эпидуральные гематомы представляют собой скопление сгустков крови между наружной поверхностью твердой мозговой оболочки и костями черепа; имеют вид пласта толщиной до 2,5—3 см. Объем излившейся крови может быть различным: от 30 мл до 200 и более. Локализуются эпидуральные гематомы, как правило, на стороне приложения травмирующей силы, соответственно месту перелома костей черепа. На стороне противоудара они развиваются редко (на материале А. Л. Шлыкова и О. В. Бова, 1965 —в 4 из 12 наблюдений, по материалам Т. В. Чайка и Г. П. Горячкиной, 1965,— в 1 из 28). Чаще эпидуральные гематомы располагаются в теменно-височной области, где они достигают наибольшего объема. Источником кровотечения здесь является ствол или ветви средней оболочечной артерии. К более редким локализациям относятся: лобно-височная и теменно-затылочная области, а также передняя и задняя черепные ямки, в которых источником кровотечения являются диплоэтические вены, вены эмиссариев, синусы твердой мозговой оболочки. Нередко эпидуральные гематомы сочетаются с субдуральными, образуя двухкамерную эпи-субдуральную гематому (в 15,5% по И. С. Бабчину).

Субдуральные гематомы — скопление крови или сгустков ее между паутинной оболочкой и внутренней поверхностью твердой мозговой оболочки; встречаются значительно чащеэпидуральных. В отличие от последних они распространяются на обширные территории, покрывая не только конвекситальную, но и базальную поверхность головного мозга. Объем этих гематом — от 30—40 мл до 200 и более. По данным В. М. Угрюмова (1969), Л. Б. Лихтермана и Л. X. Хит-рина (1969), субдуральные кровоизлияния небольшого объема (30— 40 мл) нельзя недооценивать, так как они представляют собой постоянный раздражитель, воздействующий на мозг и вызывающий ряд новых сосудистых патологических реакций, явления отека, что в ряде случаев приводит к появлению синдрома сдавления мозга. Источником субдуральных кровотечений являются поврежденные поверхностные корковые и пиальные сосуды, сосуды внутреннего листка твердой мозговой оболочки и вены, проходящие в субдураль-ном пространстве. При ушибе мозга субдуральные кровоизлияния развиваются как на стороне приложения удара, так и на противоположной, нередко являясь двусторонними.

Следует подчеркнуть, что внутричерепные гематомы (эпи- и субдуральные) часто сочетаются с ушибом мозга той или иной степени тяжести, что позволило В. М. Угрюмову (1956, 1958) внести поправку в клиническую классификацию закрытой травмы черепа и головного мозга и называть третью форму не «сдавление мозга», а «ушиб мозга со сдавленней». Классические формы сдавления мозга без одновременного ушиба его наблюдаются редко (на нашем материале 362 вскрытий встретились 3 раза).

Субарахноидальные кровоизлияния — скопление крови в ликворо-носных каналах и ячеях субарахноидального пространства. При ушибе мозга они встречаются во всех случаях, имеют различный характер распространения от ограниченных до диффузных, в зависимости от степени повреждения поверхности мозга. Массивные субарахноидальные кровоизлияния, располагаясь в глубине борозд и в цистернах мозга, могут иметь вид ограниченных гематом. Массивное субарахкоидальное кровоизлияние нередко сочетается с вен-трикулярным кровоизлиянием. В таких случаях правильнее говорить о субарахноидально-вентрикулярном кровоизлиянии.