Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Какие факторы предрасполагают к возникновению брюшных грыж?

Особенности анатомического строения передней брюшной стенки в местах возникновения грыж, пожилой возраст, прогрессирующее похудание, тяжелая физическая работа, заболевания, вызывающие повышение внутрибрюшного давления.

— Что такое полная н неполная грыжи?

Полная грыжа (hernia completes) — грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке. Неполная грыжа (hernia incompletus) — в брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока еще не вышел за пределы брюшной стенки.

— Какое анатомическое образование позволяет дифференцировать косую паховую грыжу от прямой?

Паховый канал соединяет внутреннее и наружное паховые кольца. Передняя стенка канала сформирована апоневрозом наружной косой мышцы живота. Задняя стенка канала образована поперечной фасцией и апоневрозом. В пределах задней стенки канала существует треугольник Хессельбаха, ограниченный латерально нижней надчревной артерией, снизу — пупар-товой связкой, а сверху и медиально — поперечной фасцией и краем влагалища прямой мышцы живота. Косая паховая грыжа проходит через внутреннее кольцо (латеральнее нижней надчревной артерии) и затем следует вниз по просвету канала.

Прямая паховая грыжа возникает на дне канала в треугольнике Хессельбаха (медиальнее нижней надчревной артерии) вследствие приобретенной слабости тканей. Таким образом, нижняя надчревная артерия — анатомическая граница, разделяющая прямую и косую паховые грыжи.

— Что такое грыжа Литтре?

Это грыжа передней брюшной стенки, содержащая врожденный дивертикул подвздошной кишки. Дивертикул Мекке-ля может находиться в грыжевом мешке в свободном состоянии, либо сращен с ним. Во врожденных паховых грыжах иногда наблюдается сращение дивертикула с яичком.

— От чего зависит невправимость грыжи?

Невправимая грыжа (hernia irreponibilis) возникает при образовании сращений между грыжевым мешком и органами, находящимися в нем. Невправимость содержимого наружных брюшных грыж может быть полной или частичной. Травмати-зация кишечных петель и сальника, вышедших в грыжевой мешок, приводит к нарушениям кровоснабжения и лимфообращения, образуется фибринозный выпот с последующим образованием плотных и обширных сращений.

— С чем следует дифференцировать паховую грыжу?

С водянкой яичка, с паховым лимфаденитом, с варикозным расширением вен семенного канатика, с водянкой семенного канатика.

— Что помогает проведению дифференциальной диагностики между пахово-мошоночной грыжей и водянкой оболочек яичка?

Трансиллюминация и УЗИ позволяют полностью исключить водянку яичка.

— При каких грыжах органы могут составлять часть стенки грыжевого мешка?

При скользящих грыжах (рис. 4) (hernia inguinalis labentes) часть стенки грыжевого мешка могут составлять мочевой пузырь, слепая кишка, женские половые органы (яичники, трубы, матка). Более редко наблюдается соскальзывание восходящей ободочной, нисходящей ободочной и сигмовидной кишок, мочеточников и почек.

Рис. 4. Скользящая грыжа восходящей кишки (схема)

— Какие признаки характерны для скользящей паховой грыжи с выхождением мочевого пузыря?

Наличие болей в надлобковой области, учащенное мочеиспускание и прерывность его, рези в мочеиспускательном канале, появление позывов на мочеиспускание при пальпации грыжевого выпячивания.

— Какие осложнения возможны при операции по поводу паховой грыжи?

Повреждения сосудов, ранение нервов брюшной стенки, пересечение семявыносящего протока, ранение кишки, ранение мочевого пузыря.

— У кого чаще встречаются бедренные грыжи?

У многорожавших женщин.

— Как по отношению бедренных сосудов располагается шейка мешка бедренной грыжи?

Шейка мешка бедреной грыжи располагается медиальнее бедренных сосудов, с латеральной стороны мешок бедренной грыжи граничит с бедренной веной.

— Какие грыжи требуют первоочередной профилактической операции в связи с частыми ущемлениями?

Бедренные грыжи ущемляются чаще грыж других локализаций (от 29 до 55 %) в связи с анатомическими особенностями бедренного канала. Сдавление грыжевого содержимого острым краем медиально-лакунарной связки при бедренных грыжах может быстро привести к некрозу.

— Что является ранними признаками ущемления грыж брюшной стенки?

Ущемленная грыжа (hernia incarcerata) имеет характерную клиническую картину: острое начало, резкие боли в животе и в области грыжевого выпячивания, увеличение грыжи в размерах и ее невправимость, отрицательный симптом кашлевого толчка.

— Какие различают виды ущемлений?

По механизму возникновения различают эластическое, каловое и смешанное ущемление.

Эластическое ущемление происходит в момент внезапного повышения внутрибрюшного давления при физической нагруз-

ке, кашле, натуживании и др. Перерастянутые грыжевые ворота пропускают больше чем обычно внутренних органов, а возвращение грыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлению содержимого грыжи снаружи.

Каловое ущемление возникает при ослаблении перистальтики кишечника, чаще наблюдается у лиц пожилого возраста. Вследствие скопления большого количества кишечного содержимого в кишке, находящейся в грыжевом мешке, происходит сдавление отводящей петли этой кишки, затем усиливается давление грыжевых ворот на содержимое грыжи и к каловому ущемлению присоединяется эластическое, таким образом возникает смешанная форма ущемления.

— Что такое ложное ущемление?

При острых заболеваниях органов брюшной полости экссудат, попадая в грыжевой мешок неущемленной грыжи, вызывает в ней развитие воспаления. Грыжевое выпячивание увеличивается в размерах, становится болезненным и напряженным, что соответствует признакам ущемления грыжи.

— Что такое грыжа Рихтера (рис. 5)?

Это ущемленная грыжа живота. При пристеночном ущемлении в грыжевой мешок попадает и ущемляется не вся петля кишки, а лишь часть ее стенки по противобрыжеечному краю. Трудности диагностики связаны с отсутствием клиники кишечной непроходимости и небольшими размерами грыжи, которую нелегко обнаружить, особенно у тучных больных.

— Опишите воспаление грыжи.

Воспаление грыжи возникает вследствие ннфицирования грыжевого мешка изнутри при остром воспалении органа, находящегося внутри мешка. При воспалении грыжи, вызванном инфицированием со стороны органов брюшной полости, ухудшается общее состояние больных, появляется лихорадка, ознобы, рвота, задержка стула и газов. Грыжа увеличивается в размерах в результате отека и инфильтрации тканей, появляется гиперемия кожи. Лечение — экстренная операция.

Рис. 5. Пристеночное ущемление (схема)

Источником инфицирования грыжи могут быть воспалительные процессы на кожных покровах грыжи (фурункул), повреждения кожи (мацерация, ссадины и пр.). В таких случаях гры-жесечение может быть произведено только после ликвидации воспалительных процессов на коже.

— В чем особенности ретроградного ущемления кишки?

Ретроградное ущемление (hernia Maydl) (рис. 6) встречается редко. При этой форме ущемляется не только брыжейка находящейся в грыжевом мешке петли, но и брыжейка кишки, находящейся в брюшной полости (W-образ-ное ущемление). Ретроградное ущемление возникает, когда в грыжевом мешке расположены несколько кишечных петель, а промежуточные, связывающие их петли находятся в брюшной полости. Ущемлению в большей степени подвергаются связующие кишечные петли, расположенные выше ущемляющего кольца, в

них раньше начинается некроз. В это время кишечные петли, находящиеся в грыжевом мешке, могут быть жизнеспособными.

— С каких анатомических структур начинаются некротические изменения в стенке ущемленной кишки?

Слизистая оболочка кишечника в условиях физиологического покоя получает 38% притекающей к кишечнику крови, в условиях пищеварения кровоток возрастает на 71%. Поэтому некротические поражения начинаются с поверхностных слоев слизистой оболочки, охватывая в дальнейшем все слои кишечной стенки изнутри наружу.

Рис. 6. Ретроградное ущемление (схема)

— Могут ли быть противопоказания для хирургического лечения ущемленной грыжи?

Противопоказаний быть не может. Ущемленная грыжа подлежит немедленному оперативному лечению вне зависимости от сроков, разновидности и локализации ущемления. Некроз ущемленного органа обрекает больных на гибель. Объем вмешательства может быть различным: от рассечения ущемляющего кольца до классического грыжесечения с пластическим закрытием грыжевых ворот.

— Опишите этапы лечения ущемленных грыж.

Первый этап — послойное рассечение тканей до апоневроза и обнажение грыжевого мешка. Второй — вскрытие грыжевого мешка и удаление “грыжевой воды”. Третий этап — рассечение ущемляющего кольца (при бедренных грыжах — медиально от шейки грыжевого мешка, при пупочных грыжах — в поперечном направлении). Четвертый этап — определение жизнеспособности ущемленных органов. Это наиболее ответственный этап. Пятый — резекция нежизнеспособных органов (тонкую кишку резецируют от зоны некроза на 30—40 см в прокси-мальном и 15—20 см дистальном направлениях; сальник резецируют отдельными участками без образования большой общей культи; при некрозе слепой кишки из срединной лапаро-томии выполняют резекцию правой половины толстой кишки с наложением илеотрансверзоанастомоза; при некрозе стенки мочевого пузыря выполняют резекцию его с наложением эпи-цистостомы). Шестой этап — при выборе метода пластики грыжевых ворот следует отдать предпочтение наиболее простым.

— Чем отличаются хирургические элементы обработки грыжевого мешка при ущемленной и неущемленной грыжах?

Если при неосложненной грыже вначале рассекают паховое кольцо, а затем выделяют и обрабатывают грыжевой мешок, то при ущемленной грыже необходимо вначале вскрыть грыжевой мешок и осмотреть ущемленные органы, и только после этого рассечь ущемляющее кольцо.

— Какие органы брюшной полости могут быть содержимым мешка при ущемленной паховой грыже?

Тонкая кишка и меккелев дивертикул, ситовидная кишка и сальник, слепая кишка и червеобразный отросток, маточные трубы и яичники. Содержимым грыжи не могут быть желудок и желчный пузырь.

— В чем состоит тактика хирурга при самопроизвольном вправлении ущемленной грыжи?

Необходимо организовать тщательное наблюдение за больным в условиях стационара. Оперировать таких больных следует лишь при осложнениях после бывшего ущемления. Если в последующие 1—2 суток у больного повышается температура, развиватся тахикардия, сохраняется болезненность в животе, появляются симптомы раздражения брюшины и развивающейся интоксикации, то производят экстренную срединную ла-паротомию и резецируют ущемленный орган. Сопутствующего грыжесечения в этом случае не производят. При отсутствии осложнений операцию целесообразно произвести через несколько дней в “холодном” периоде.

— Какие осложнения могут возникнуть в отдаленном периоде после самопроизвольного вправления грыжи? Поздние осложнения характеризуются признаками хронической кишечной непроходимости, которая возникает в результате образования спаек кишечных петель между собой, с другими органами, с париетальной брюшиной и развития рубцо-вых стриктур, суживающих просвет кишки. Образование руб-цовых стриктур кишечника происходит на месте отторжения некротизированной слизистой оболочки с последующим развитием соединительной ткани и ее рубцеванием.

— С чем необходимо дифференцировать ущемленную бедренную грыжу?

С липомой, холодным натечником, с ущемленной паховой грыжей, с острым тромбофлебитом варикозного узла в области наружного отверстия бедренного канала.

— Опишите тактику хирурга при флегмоне грыжевого мешка.

При флегмоне грыжевого мешка операцию сразу же начинают со срединной лапаротомии под общим обезболиванием. Ущемленный орган в этом случае плотно спаивается с грыжевыми воротами и опасность ускользания его в брюшную полость минимальна. Подходят к ущемленному органу изнутри. Если ущемлена кишка, то ее мобилизуют в принятых пределах и пересекают. Концы ущемленной части кишки прошивают аппаратом или перевязывают лигатурами, а между приводящим и отводящим отделами накладывают анастомоз (лучше конец в конец).

На этом этапе операции может быть осуществлена изоляция полости брюшины от полости грыжевого мешка. Для этого вокруг устья мешка рассекают париетальную брюшину и от-препаровывают ее в стороны на 2 см. Прошивают и пересекают петли кишечника, накладывают анастомоз и над слепыми концами ущемленной кишки, находящейся в грыжевом мешке, сшивают отпрепарованную париетальную брюшину. Таким образом полость брюшины изолируется от полости грыжевого мешка. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Переходят к вмешательству в области грыжевого выпячивания. Рассекают кожу, клетчатку, вскрывают дно грыжевого мешка, а затем надсекают грыжевые ворота ровно настолько, чтобы можно было извлечь и удалить ущемленный орган, включая слепые концы, оставленные в брюшной полости. Вслед за этим, не выделяя из окружающих тканей грыжевого мешка, прошивают его кисетным швом у шейки и производят тампонаду мешка, чем и заканчивают вмешательство.

Пластика грыжевых ворот в условиях гнойной инфекции категорически противопоказана, не только потому, что она заранее обречена на неудачу, но еще и потому, что может привести к развитию тяжелой флегмоны брюшной стенки.

При гнойном воспалении пупочной грыжи возможно применение циркулярного сквозного способа грыжесечения по Грекову.

— Что способствует образованию послеоперационной грыжи? Послеоперационные грыжи чаще всего образуются в результате гнойного воспаления в ране — раневой инфекции, завершения операции тампонадой и дренированием брюшной полости. Послеоперационный парез, понижение регенерации тканей, повреждение нервных стволов во время операции, неправильная техника ушивания раны, шов неоднородных тканей, интерпозиция жировой клетчатки, нерациональный хирургический доступ, использование несоответствующего характеру операции и быстро рассасывающегося шовного материала также способствуют формированию послеоперационных вентральных грыж.

— Что такое травматические грыжи?

Травматические грыжи возникают в результате травмы живота, сопровождающейся подкожным разрывом подлежащих мышц, фасции и апоневроза. Под влиянием внутрибрюшного давления париетальная брюшина вместе с внутренними органами выпячивается в месте разрыва и образуется грыжа. Трав-

магические грыжи возникают сразу или в_;ближайшие дни, могут быть одиночными и множественными. Грыжевое выпячивание появляется при малейшем повышении внутрибрюш-ного давления. Лечение хирургическое или в остром периоде во время операции по поводу повреждения внутренних органов, или после формирования грыжи в отдаленном периоде после травмы.

— Какие внутренние грыжи встречаются наиболее часто?

Грыжи двенадцатиперстно-тощекишечной ямки (ямки Трей-тца), ретродуоденальной ямки (брыжеечные грыжи), карманы брюшины в области слепой или сигмовидной кишки.

— Перечислите редкие виды грыж живота.

Грыжи мечевидного отростка брюшины, полулунной (спигилиевой) линии, поясничные, запирательные, промежностные (передние и задние) и седалищные грыжи.