Учебная литература для студентов медицинских вузов

Хирургия в вопросах и ответах

Владимир Юсков

— Приведите классификацию острого панкреатита.

Острый панкреатит — воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом. Принято выделять: острый интерстициальный панкреатит (отечная форма), геморрагический панкреонекроз и жировой панкреонекроз. По распространенности: локальный, субтотальный, тотальный. По течению: абортивный и прогрессирующий. Фазы морфологических изменений: отека, некроза и гнойных осложнений.

Выделяют следующие периоды заболевания: гемодинами-ческих нарушений (1—3 сутки), функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5—7 сутки), постнекротических осложнений (3—4 недели).

— Какие причины вызывают развитие острого панкреатита?

Заболевания желчных путей (желчнокаменная болезнь, хо-ледохолитиаз, стеноз фатерова сосочка), рефлюкс желчи в панкреатический проток, алкоголь, обильная жирная пища, травма живота, оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, острое нарушение кровообращения в железе, тяжелые аллергические реакции, заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, папил-лярный дивертикул, дуоденостаз), лекарственные препараты (АКТГ, аспаргин и др.).

Развитие токсемии при остром панкреатите обусловливается попаданием в кровь и лимфу токсогенных полипептидов, токсогенных липидов, панкреатических ферментов и биогенных аминов, активированном калликреин-кининовой системы.

— Опишите клиническую картину острого панкреатита.

Для острого панкреатита характерны постоянные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, положительные симптомы раздражения брюшины, Воскресенского (исчезновение пульсации брюшной аорты), появление цианоза на лице и туловище (симптом Мондора), конечностях (симптом Лагер-лефа), экхимозы на коже боковых отделов живота (симптом Грея Турнера), вокруг пупка (симптом Каллена). Симптомы Грюнвальда (петехии вокруг пупка) и Дэвиса (петехии на ягодицах) характерны для панкреонекроза.

Для течения жирового панкреонекроза характерно образование постнекротического инфильтрата в эпигастральной области и левом подреберье, изолированный пневматоз поперечно-.ободочной кишки, положительный симптом Воскресенского, вовлечение в воспалительный процесс крупных брыжеечных и сальниковых сосудов, желудка и кишечника.

Активность сывороточной альфа-амилазы увеличена в 95% случаев. Уровень амилазы в моче считается патологическим, если он составляет 64 единицы. Наибольшее количество активизированных панкреатических ферментов при остром панкреатите содержится в экссудате брюшной полости.

Диагностике помогает УЗИ, КТ железы.

—. Как прогнозировать исход острого панкреатита?

Признаки, выявляемые при поступлении: возраст старше 55 лет; количество лейкоцитов в периферической крови более 16 х 109/л; концентрация глюкозы выше 11 ммоль/л; активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л; содержание ACT более 25 МЕ/л.

Признаки, выявляемые через 48 часов после поступления: падение Ht на 10%, повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л; концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л; рО₂ ниже 60 мм рт. ст.; дефицит оснований больше 4 мэкв/л; потери жидкости в третье пространство (брюшную полость и забрюшинное пространство).

Если у больного менее 3-х из указанных признаков, летальность составляет 0,9%; если признаков более 7 — летальность достигает 100%. Плохие прогностические признаки через 48 часов от момента поступления обычно обусловлены токсическим шоком и тяжелой местной деструкцией.

— В чем состоят принципы консервативной терапии панкреатита?

При выведении больного из панкреатического шока необходимо купировать болевой синдром, восполнить объем циркулирующей крови, снять спазм сфинктера Оддв, уменьшить секреторную активность и отек поджелудочной железы, провести комплексную детоксикацию, улучшить сократительную функцию миокарда.

Ингибиторы протеаз тормозят протеолитическую активность ферментов поджелудочной железы, блокируют аутокаталити-ческое активирование трипсиногена в железе, тормозят процессы кининогенеза и фибринолиза в крови, купируют процессы кининообразования. Эффективность применения ингибито-

ров протеаз характеризуется стиханием болей, исчезновением симптомов панкреатогенной токсемии, снижением лейкоцитоза и уменьшением степени лимфопении.

При лечении панкреатита не должны применяться препараты опия.

— Какие методы хирургического лечения используют при остром панкреатите?

Оперативное вмешательство показано при нарастании интоксикации, при безуспешности консервативной терапии в течение 12—24 часов, осложнении гнойным перитонитом, при сочетании с деструктивной формой холецистита.

Абдоминизация поджелудочной железы при остром панкреатите способствует ограничению патологического процесса в брюшной полости, прекращению поступления ферментов и продуктов распада в забрюшинное пространство и брыжейку кишечника, улучшает кровоснабжение железы.

В лечении кист поджелудочной железы применяется цисто-еюностомия на отключенной петле. Цистогастростомия по Юрашу часто приводит к кровотечениям и злокачественному перерождению.

— Каковы исходы острого панкреатита?

При остром панкреатите встречаются следующие осложнения: абсцесс поджелудочной железы или сальниковой сумки, флегмона забрюшинной клетчатки, большого сальника и средостения, ферментативный перитонит, острая сердечная недостаточность.

Исходом острого панкреатита могут быть: образования ложной кисты, развитие хронического панкреатита и кистозного фиброза железы, появление сахарного диабета.